Glavni / Dijagnostika

Wilsonova bolest - Konovalov - simptomi i liječenje

Dijagnostika

Što je Wilson-Konovalov bolest? Uzroke, dijagnozu i metode liječenja raspravljat će u članku dr. Tolmachev A. Yu., Neurolog s iskustvom od 18 godina.

Definicija bolesti. Uzroci bolesti

Wilson-Konovalov bolest je rijetka nasljedna distrofična bolest koja se razvija zbog prekomjernog nakupljanja bakra u tijelu. Većina metala nakuplja se u mozgu, očima (uz stvaranje karakteristične pigmentacije), jetri i bubrezima. Istodobno, metabolizam je poremećen u organima i degenerativne promjene napreduju [4].

Bolest je prvi opisao 1912. godine engleski neurolog Semuel Wilson. U svom tiskanom radu opisao je simptome i značajke promjena unutarnjih organa kod ove bolesti. Obično su prve manifestacije postale uočljive u mladoj dobi, kasnije rigidnost, otežano gutanje i smanjenje motoričke sposobnosti mekog nepca, jezika i usana napredovali su (uzrok poremećaja govora je disartrija). Nevoljni pokreti, mentalni poremećaji razvijaju se - sniženo ili nerazumno povišeno raspoloženje, nemotivirana agresija, koja se u kasnijim fazama zamjenjuje ravnodušnošću, zabludama, halucinacijama.

Ruski neurolog Nikolaj Vasilijevič Konovalov proučavao je Wilsonovu bolest dugi niz godina. To mu je omogućilo da stvori izvornu cjelovitu klasifikaciju različitih oblika bolesti. Za ogromni doprinos Konovalova u istraživanju problema, ime znanstvenika zauvijek je nadopunilo naziv bolesti.

Učestalost pojave - od 1 do 9 slučajeva na 100.000 stanovništva.

Glavni uzrok bolesti je mutacija gena zvanog ATP7B, koji je odgovoran za ugradnju bakarnih iona u ceruloplazminski protein [14]. Ukupno je opisano više od 300 mutacija ovog gena. Baza mutacija stalno se proširuje novim mogućnostima [6]. Prema međunarodnim procjenama, oko 1 od 100 je nositelj nenormalnog gena. Kod ove vrste nasljeđivanja bolest je simptomatska samo ako je patološki gen naslijedio od oba roditelja. Dječaci i djevojčice razboleju se istim frekvencijama [1] [2] [3] [8] [15].

Simptomi Wilsonove bolesti - Konovalova

Simptomi bolesti podijeljeni su u četiri skupine:

  • manifestacije bolesti povezane s oštećenjem jetre;
  • neurološki simptomi;
  • mentalni simptomi;
  • promjene od ostalih unutarnjih organa.

Najznačajnije manifestacije bolesti su oštećenje jetre, neurološki i mentalni simptomi, promjene u očima..

Simptomi oštećenja unutarnjih organa kod Wilson-Konovalove bolesti [3]:

Pogođeni organManifestacije bolesti
Oštećenje jetre- asimptomatska hepatomegalija (povećana jetra);
- izolirana splenomegalija (povećana slezena);
- citolitička aktivnost biokemijskih parametara (pokazatelji razaranja stanica);
- steatohepatitis;
- akutni (fulminantni) hepatitis;
- autoimuni hepatitis;
- ciroza jetre.
Oštećenje CNS-a- motoričke smetnje (drhtanje, nehotični pokreti);
- sline, disartrija (zamagljen govor);
- kruta distonija (kršenje tonusa mišića prema vrsti krutosti);
- pseudobulbarni sindrom (nasilan smijeh, plač,
automatski pokreti žvakanja, kršenje gutanja);
- glavobolje poput migrene;
- nesanica;
- napadi distonije (nagli paroksizmalni porast mišićnog tonusa na pozadini početne opće slabosti mišića, izazvan zvukom, jarkim svjetlom, pokušaj aktivnog izvođenja bilo kojeg pokreta).
Psihijatrijski simptomi- depresija;
- neurotično ponašanje (neodgovarajući, bolni način djelovanja uz kontinuiranu kritiku onoga što se događa (za razliku od psihoze), karakterizirano opsesivnim, ponavljajućim radnjama koje se javljaju radi postizanja neispunjenih potreba;
- promjene osobnosti (promjene raspoloženja s naknadnim osiromašenjem emocija, zaustavljanje učenja i gubitak postojećih vještina i sposobnosti, ciljeva, interesa i motivacije, neispunjavanje njihovih potreba s naknadnim gubitkom interesa za njih);
- psihoza: povreda mentalne aktivnosti, koja se očituje patološkom (bolnom) promjenom u percepciji sebe i drugih (halucinacije) ili kršenjem normalne logike razmišljanja s opsesivnim uvjerenjima i gubitkom kritike vlastitih postupaka.
Ostali sustavi- hemolitična anemija;
- dermatološke manifestacije: "plave rupe na noktima",
- patologija bubrega: aminoacidurija (izlučivanje aminokiselina u urinu), bubrežna kamena bolest s boli;
- kosturna patologija: rana osteoporoza, artritis (upala zglobova);
- oštećenja srca: kardiomiopatija, poremećaji ritma;
- pankreatitis (upala gušterače), kolelitijaza
- hipoparatiroidizam, gigantizam;
- kršenje menstrualnog ciklusa, neplodnost, opetovani pobačaj;
- oštećenje oka: pojava Kaiser-Fleischerovih prstenova s ​​karakterističnom promjenom boje periferije rožnice u zelene nijanse, katarakta - zamagljivanje leće u obliku suncokreta.

Promjene iz jetre ističu se među prvim simptomima bolesti (često se pojavljuju u dobi od 4-5 godina). Ponekad se Wilson-Konovalov bolest očituje akutnim ili kroničnim hepatitisom, što može biti pogrešno upalno bakterijsko ili virusno oštećenje jetre. Patološki proces započinje brzim razvojem žutice: koža i vidljive sluznice, protein očiju stječu žuti ton. Simptomi intoksikacije i astenije (opća slabost, povećani umor, nestabilnost raspoloženja) mogu se pridružiti promjeni boje kože. Moguća je i anoreksija - gubitak apetita i odbijanje averzije prema hrani.

Neurološki simptomi i manifestacije mentalnih bolesti kod Wilson-Konovalove bolesti javljaju se u 35 i 10% slučajeva, obično u dobi od 10 do 35 godina, mada se javljaju i kasniji slučajevi pojave u dobi od 55 godina. Neurološke manifestacije uključuju oslabljenu koordinaciju s drhtavim udovima dok drži držanje, a tremor je također moguć u mirovanju. Razvija se sindrom mišićne distonije - nehotična kontrakcija mišića s promjenom normalnog položaja tijela. Promjene mišićnog tonusa dovode do poremećaja hodanja. Također, zbog već naznačenih kršenja mišića, mijenja se i govor. Povećana je salivacija.

Psihijatrijski simptomi kod otprilike trećine bolesnika prethode svim ostalim simptomima. Budući da su manifestacije nespecifične, obično nisu povezane s Wilson-Konovalovom bolešću. Djeca doživljavaju kašnjenje ili zaustavljanje mentalnog razvoja, pad školske uspješnosti i sposobnosti koncentracije. Primjećuje se oštra promjena raspoloženja - neadekvatni osjećaj sreće i užitka zamjenjuje minljivi osjećaj straha i nerazumnu tjeskobu. Možda izbijanja agresije ili seksualnih odstupanja. Akutni psihijatrijski poremećaji (psihoze) su rijetki.

U odraslih pacijenata brzina misaonih procesa opada sa sigurnim sjećanjem na prošle događaje. Kako se demencija razvija, agresiju i depresiju zamjenjuju bespotrebna euforija, a zatim emocionalna prigušenost i ravnodušnost. Simptomi kao što su neumorni smijeh i plač, bolni refleksi usnih mišića, zahvatljivi automatizmi rastu [10].

Kaiser-Fleischerovi prstenovi i bakrena katarakta tipa „suncokret“ odnose se na lezije očiju kod Wilsonove bolesti. Ali samo stručnjak može ispravno protumačiti ove simptome, jer se pojavljuju i u slučaju trovanja bakrom. Kaiser-Fleischerovi prstenovi nisu uvijek vidljivi golim okom, ponekad se otkrivaju samo tijekom oftalmološkog pregleda pomoću svjetiljke s prorezom [1] [2] [3] [8] [15].

Patogeneza Wilsonove-Konovalove bolesti

Glavni mehanizam za razvoj Wilson-Konovalov bolesti je kršenje metaboličkih procesa u tijelu, kao rezultat toga bakar se akumulira u raznim organima i tkivima s progresivnim kršenjem njihovih funkcija. Pored toga, različite mutacije gena ATP7B odgovorne za način na koji se bolest očituje odgovorne su za različite simptome [12].

ATP7B gen kodira proteine ​​koji ubrzavaju kemijske reakcije bakra u ljudi: ATPase 7A i ATPase 7B. Prvi enzim potiče apsorpciju bakra u crijevima i njegov prodor u mozak. Enzim mRNA ATPase 7B pronađen je u stanicama jetre i krvnim žilama u moždanim kapilarama. Potiče izlučivanje bakra iz mozga u krv i iz krvi u žuč. Manjak ove biološki aktivne tvari izaziva Wilson-Konovalov bolest.

Akumulacija bakra u tijelu uzrokuje kronično trovanje (intoksikacije). Nakupljajući se u jetri i mozgu, bakar doprinosi smrti stanica ovih organa. To izaziva upalnu reakciju i proliferaciju vezivnog tkiva u jetri - fibrozu jetrenih kanala s oslabljenom funkcijom, zbog čega kasnije nastaje ciroza. Smrt živčanih stanica i njihovo otapanje (liza) u mozgu tvore šupljine (ciste). Promjene u drugim organima i tkivima su obično manje..

Kada se bakar oslobađa iz uništenih stanica u krv pod utjecajem vanjskih čimbenika (infekcija, intoksikacija, reakcija na lijekove), koncentracija bakra u krvnoj plazmi može se povećati nekoliko puta. To uzrokuje masovno razgradnju crvenih krvnih zrnaca, što dovodi do teške, često fatalne komplikacije - fulminantnog (od lat. Fulmino - fulminantnog, momentalno i brzo razvijajuće se) zatajenje jetre.

Čitava raznolikost simptoma Wilsonove-Konovalove bolesti uzrokuje ne samo nakupljanje bakra, već i trovanje produktima raspada vlastitih stanica (auto-intoksikacija) [1] [2] [3] [7] [8] [15].

Razvrstavanje i faze razvoja Wilson-Konovalov bolesti

U Rusiji se najčešće koristi klasifikacija koja se temelji na kliničkim značajkama bolesti, kombinaciji oštećenja jetre i središnjeg živčanog sustava. Tijek Wilson-Konovalove bolesti dijeli se na:

  • asimptomatski oblik;
  • oblik jetre;
  • cerebralni oblik;
  • mješoviti oblik.

Primjenjuje se i Konovalova klasifikacija koja uključuje pet oblika hepato-cerebralne distrofije:

  1. Trbušni (trbušni) oblik je ozbiljno oštećenje jetre, koje se očituje hepatopatijom, Wilsonovim hepatitisom, cirozom jetre i fulminarnim zatajenjem jetre. Može prouzrokovati smrt prije nego što se pojave simptomi živčanog sustava. Trajanje od nekoliko mjeseci do 3-5 godina;.
  2. Kruta-aritmogiperkinetička (rana) forma - karakterizira brz tijek i započinje u djetinjstvu. Među simptomima prevladava krutost mišića, što dovodi do promjena u zglobovima i njihove krutosti. Kretanje se usporava, ruke i noge mogu se nehotično kretati spiralno i nalik crvima u kombinaciji s brzim nehotičnim kontrakcijama mišića. Karakteristični su poremećaji govora (disartrija) i gutanje (disfagija), nasilan, nehotični smijeh i plač, poremećaji u emocionalnom stanju i umjereno smanjenje inteligencije. Bolest traje 2-3 godine, fatalna je.
  3. Kruti oblik se pojavljuje češće od drugih; započinje u adolescenciji, nastavlja se polako, ponekad s razdobljima potpunog ili nepotpunog oporavka i naglog pogoršanja, praćen porastom tjelesne temperature na 37–38 ° C; karakterističan je istodobni razvoj jake ukočenosti mišića i ritmičkog drhtanja s frekvencijom 2-8 trzaja u sekundi. Ovi se simptomi naglo pojačavaju pokretima i uzbuđenjem, ali nestaju u mirovanju i u snu. Ponekad se opažaju disfagija i disartrija. Očekivano trajanje života od oko 6 godina.
  4. Drhtavi oblik se manifestira u dobi od 20-30 godina, teče relativno sporo (10-15 godina ili više); drhtanje prevladava, krutost se pojavljuje tek na kraju bolesti, ponekad se opazi smanjeni mišićni tonus; postoji nedostatak izraza lica, spor monotoni govor, teške promjene u psihi, česti emocionalni ispadi, konvulzivni napadaji.
  5. Ekstrapiramidalno-kortikalni oblik rjeđi je od ostalih. Kršenja tipična za hepato-cerebralnu distrofiju dodatno se kompliciraju naglim razvojem motoričkih poremećaja poput paralize (piramidalna pareza), konvulzivnih (epileptiformnih) napadaja i teške demencije. Traje 6-8 godina, završava smrtonosno.

Tijek bolesti može se podijeliti u dva uzastopna stadija:

  • latentni - karakteriziran nedostatkom vanjskih manifestacija bolesti, karakteristične promjene određuju se samo u laboratorijskom istraživanju;
  • stadij kliničkih manifestacija - pojavljuju se specifični simptomi bolesti hepato-cerebelarne degeneracije.

Tijekom liječenja također se razlikuje stupanj negativne ravnoteže bakra u kojem se opaža regresija kliničkih simptoma i karakteristične laboratorijske promjene [4].

Komplikacije Wilson-Konovalov bolesti

Fulminantni oblik hepatitisa (Wilsonova kriza) jedna je od najopasnijih komplikacija (smrtnost oko 60-95%). Provocirajući faktor je infekcija ili intoksikacija. Karakteristična je masivna nekroza jetrenih stanica. Nakon toga, bakar iz oštećenih hepatocita obilno oslobađa u krvi, što dovodi do brzog uništavanja crvenih krvnih stanica. Slobodni hemoglobin iz uništenih crvenih krvnih zrnaca dodatno oštećuje jetru, zatvarajući patološki krug teške intoksikacije i djelujući toksično na bubrege i druge organe. Karakterističan simptom je "topljenje jetre" (jetra se brzo smanjuje u veličini).

Ciroza je zamjena normalnog tkiva jetre vlaknastim (vezivnim). Dugo može napredovati bez simptoma, ali s neurološkim manifestacijama Wilson-Konovalov bolesti prisutna je kod svih bolesnika u jednom ili drugom stupnju. Ciroza jetre dovodi do postupnog poremećaja njezinih funkcija - posebno detoksikacije.

Hemoliza - pojačano uništavanje crvenih krvnih zrnaca (crvenih krvnih zrnaca). Dovodi do smanjenja broja crvenih krvnih stanica i hemoglobina u krvi - anemije. Glavna funkcija crvenih krvnih stanica je dostava kisika do organa i tkiva, stoga, smanjenje njihovog broja dovodi do nedovoljne opskrbe kisikom. To povlači poremećaj metabolizma, unutarnji organi počinju nepravilno raditi. Ova komplikacija može se pojaviti u akutnom, kroničnom i rekurentnom obliku..

Do stvaranja bubrežnih kamenaca dolazi zbog poremećaja funkcioniranja tubula bubrega zbog nakupljanja bakra u bubrezima. Kamenje ometa normalno funkcioniranje bubrega, pogoršava postupak filtracije i komplicira proces izlučivanja urina.

Paranoidni delirij je psihotični poremećaj, koji se češće izražava u obliku ideja progona, uništavanja, optužbi, oštećenja ili trovanja [10]. Delirij može biti i prolazan i dugotrajan. Moguće halucinacije.

Dijagnoza Wilsonove bolesti - Konovalova

Dijagnoza se temelji na kombinaciji kliničkih simptoma, laboratorijskih podataka i molekularno genetičkog ispitivanja. Nijedan laboratorijski test, s izuzetkom određivanja patogenog gena ATP7B na molekularnoj razini, ne daje 100% jamstvo dijagnoze bolesti.

Glavni dijagnostički pokazatelji Wilson-Konovalov bolesti:

  • Ceruloplasmin: 50% smanjenje. Može biti normalno. Prema drugim izvorima, manje od 20 mg / dl. Iz više razloga (Menkesova bolest, zatajenje jetre, nefrotski sindrom, produljena parenteralna prehrana, itd.), Analiza može biti lažno negativna.
  • Dnevno izlučivanje bakra u urinu:> 100 mcg dnevno, ili> 40 mcg / day. u djece. Uz asimptomatski tečaj, pokazatelji ne prelaze normu od 40 µg / dan.
  • Bakar bez seruma:> 1.6 µM / L
  • Bakar u jetrenom tkivu:> 4 µM / g ili> 250 µg / g suhe težine.
simptomiLaboratorijski testovi
1. Kaiser-Fleischer prstenovi:
• prisutan (0 bodova)
• odsutan (2 boda)
1. Izlučivanje (izlučivanje) bakra s urinom:
• norma (0 bodova)
• 1-2 standarda (1 bod)
• više od 2 norme (2 boda)
• normalno, ali povećanje od 5 normi u testu s cuprenilom (2 boda)
2. Neuropsihijatrijski simptomi: (promjene u MRI)
• prisutan (2 boda)
• odsutan (0 bodova)
2. Kvantifikacija bakra u uzorcima biopsije jetre:
• norma (-1 bod)
• 50-250 mcg / g (1 bod)
• Više od 250 mcg / g (2 boda)
3. Coombs-negativna hemolitička anemija:
• prisutan (1 bod)
• odsutan (0 bodova)
3. Rodamin - pozitivni hepatociti (ako je nemoguće kvantificirati bakar u jetri):
• prisutan (0 bodova)
• odsutan (1 bod)
4. Razina ceruloplazmina u serumu (s normom većom od 20 mg / dl):
• norma (0 bodova)
• 10-20 (1 bod)
• manje od 10 (2 boda)
Molekularno genetsko istraživanje (identifikacija mutacija gena ATP7B)
• homozigote (dva identična gena koja određuju manifestaciju bolesti u ovom slučaju) ili složeni heterozigoti (oba para gena imaju različite mutacije koje dovode do bolesti, ali međusobno nisu identične) (4 boda)
• heterozigota (jedan gen u paru je normalan, jedan s mutacijom) (1 bod)
• nisu pronađene mutacije (0 bodova)

Ukupno bodova:

  • 4 ili više - velika vjerojatnost bolesti;
  • 2-3 - bolest je vjerojatna, ali potrebno je daljnje ispitivanje pacijenta;
  • 0-1 - bolest je dvojbena.

Da bi se razjasnio stupanj oštećenja i oblik bolesti, koristi se MRI mozga, iako je nemoguće postaviti dijagnozu samo na osnovu MRI. MRI pretraga odmah otkriva karakteristične žarišta i smanjenje volumena mozga. Specifičan, ali rjeđi simptom ove bolesti u MR pretrazi je slika koja podsjeća na lice divovske pande. Manifestacije CT i MRI mogu biti ispred kliničkih simptoma.

Računalna tomografija (CT) mozga u prisutnosti bolesti otkriva porast ventrikula, atrofiju korteksa i moždanog stabljike. MRI je najvažnija dijagnostička metoda za cerebralni oblik bolesti..

Za identifikaciju žarišta nakupljanja bakra i nehirurške procjene metabolizma mozga može biti potrebna magnetska rezonantna spektroskopija (MRS). Ovo je metoda za procjenu promjena u biokemijskoj koncentraciji tvari u raznim bolestima u tkivima tijela.

Pozitronska emisijska tomografija (PET) koristi se i za određivanje stupnja metabolizma i transporta tvari u tijelu..

Obećavajuća metoda rane dijagnoze je transkranijalni ultrazvuk mozga.

Promjene određene ultrazvukom, CT i MRI jetre i bubrega određuju se i u drugim bolnim stanjima, stoga nisu strogo specifične za Wilson-Konovalovu bolest i mogu se koristiti samo za procjenu učinkovitosti liječenja.

Nova metoda dijagnosticiranja težine ciroze (fibroze) jetre je elastometrija jetre. Studija koristi sposobnost ultrazvuka da prolazi različitim brzinama kroz tkiva različite gustoće, što vam omogućava da odredite promjenu normalne gustoće organa [1] [2] [3] [8] [16].

Liječenje Wilsonove bolesti - Konovalova

Cilj liječenja u asimptomatskoj fazi bolesti je spriječiti pojavu simptoma i normalizirati laboratorijske parametre. Cilj u fazi kliničkih manifestacija je stabilizacija i maksimalna moguća regresija glavnih simptoma bolesti, kao i normalizacija laboratorijskih parametara. Liječenje Wilson-Konovalove bolesti može se podijeliti u nekoliko smjerova.

Liječenje lijekovima. Uključuje upotrebu lijekova koji uklanjaju bakar iz tijela (uklanjanje bakra ili helacijske terapije), kao i uporabu lijekova koji smanjuju apsorpciju bakra. Ovaj tretman propisan je doživotno..

Svjetska praksa uključuje upotrebu sljedećih složenih lijekova: penicilamin, trientin, tetratiomolibdat i unitiol. Od tabletiranih lijekova u Ruskoj Federaciji registrirani su pripravci d-penicilamina.

Također, kod Wilson-Konovalove bolesti koriste se lijekovi koji usporavaju i smanjuju stupanj oštećenja ciljnih organa tijekom intoksikacije bakrom (patogenetska terapija). Pored toga provodi se simptomatska terapija. Za liječenje simptoma bolesti i obnovu pogođenih organa koriste se vitamini skupine B, C i E, neuroprotektivna i neurometabolička sredstva, antikonvulzivi za liječenje konvulzivnog sindroma, lijekovi za korekciju mentalnih simptoma bolesti.

Liječenje lijekovima koji sadrže vitamine skupine B mogu poboljšati rad živčanog tkiva, njegove procese oporavka i metabolizam. Najpoznatiji kombinirani pripravci ove skupine su milgamma i combilipen. Vitamin C (askorbinska kiselina) pomaže u uklanjanju bakra iz tijela.

Vitamin E (alfa-tokoferol-acetat) antioksidans je koji može usporiti oksidacijske procese u tijelu i zaštititi stanice od štetnih učinaka i uništenja [5] [7].

S oštećenjem jetre opravdana je upotreba L-ornitin-L-aspartata i drugih hepatoprotektora. S perifernim edemom i oscilacijom propisuju se diuretici. Također, s teškim edemom moguća je primjena furosemida (lasix). U slučaju drhtanja ruku i nasilnih pokreta, propisani su lorazepam ili klonazepam. U slučaju neurotičnih manifestacija (anksioznost, depresija) propisani su različiti antidepresivi i anksiolitičari [14].

Dijetalna terapija. Potpuno uklanjanje bakra iz prehrane nije moguće, jer se nalazi u svim proizvodima. Međutim, iz namirnica je potrebno izuzeti hranu u kojoj sadržaj bakra prelazi 0,5 mg / 100 g: karanfili, školjke, orasi, kakao proizvodi, gljive, mahunarke, heljda i zobena kaša. Treba smanjiti šećer, rafinirane ugljikohidrate i trans masti. Općenito, prehrana za ovu bolest može se opisati kao mliječno-biljna, s dovoljnim udjelom proteina.

Kirurgija. Transplantacija jetre za bolest provodi se u sljedećim slučajevima:

  • s razvojem fulminantnog (fulminantnog) zatajenja jetre;
  • s neuspješnim liječenjem lijekovima koji vežu bakar tijekom 3 mjeseca;
  • bolesnici s dekompenziranom cirozom jetre - sve veća simptomatologija zatajenja jetre.

Dekompenzirana ciroza jetre je kršenje normalnog funkcioniranja jetre, što se očituje simptomima grubog kršenja probavne funkcije. Čini se kako slijedi:

  1. Žutost kože, sklere očiju i usne sluznice;.
  2. Crvenilo dlanova (jetrenih dlanova).
  3. Svrab kože zbog nakupljanja toksina.
  4. Vaskularne zvijezde, kao i sklonost krvarenjima i hematomima uz najmanje oštećenje kože.
  5. Gubitak apetita, gubitak težine do iscrpljenosti;.
  6. Bol u desnom hipohondriju, ponekad bol u trbuhu bez jasne lokalizacije.
  7. Akumulacija tekućine u trbušnoj šupljini (ascites).
  8. Jetrna encefalopatija progresivno je kršenje moždanih funkcija (pamćenje, pažnja razmišljanja), promjena osobnosti s neadekvatnim ponašanjem različitog stupnja ozbiljnosti, oslabljena svijest (do kome). Ako se pravodobno liječi, bolest može dovesti do smrti.

Tijekom transplantacije koristi se donatorska transplantacija jetre - jetra se transplantira u cijelosti ili djelomično. Transplantacija jetre omogućava poboljšanje neuroloških simptoma u više od 50% slučajeva. Transplantacijom jetre u fazi dekompenzirane ciroze jetre preživljavanje tijekom prve godine iznosi 95%, nakon 5 godina - 83%, nakon 10 godina - 80%.

Plazmofiltracija i hemosorpcija. Za uklanjanje bakra iz tijela koriste se i filtracija krvi i plazme: (plazma filtracija i hemosorpcija). U prvom postupku pacijent je spojen na opremu, zbog koje se krv iz jedne ruke, prolazeći kroz uređaj, vraća u drugu. Krvne stanice vraćaju se u krvotok odmah, a plazma prolazi kroz pore posebnog visokotehnološkog filtra, gdje se oslobodi produkata raspada i vraća se tijelu u pročišćenom obliku. Tijekom hemosorpcije, pacijentova cijela krv prolazi kroz spremnik napunjen tvarima - sorbentima.

Općenito, cjelokupno razdoblje liječenja Wilson-Konovalov bolesti može se podijeliti u 2 faze: početnu fazu i fazu održavajuće terapije. Kriterij za prijelaz na terapiju održavanja je normalizacija metabolizma bakra u dvije uzastopne studije provedene s intervalom od 3 mjeseca [1] [2] [3] [8] [17].

Prognoza. prevencija

Wilson-Konovalov bolest je progresivna bolest, stoga, u nedostatku pravodobnog liječenja, pacijenti umiru od ciroze jetre ili od zaraznih toksičnih komplikacija (rijetko). Na pozadini progresivnih neuroloških simptoma, pacijent može biti u imobiliziranom stanju. Kod liječenja lijekovima koji oslobađaju bakar i transplantacijom jetre, dugotrajno preživljavanje pacijenta je normalno..

Čimbenici koji povećavaju smrtnost od Wilson-Konovalov bolesti:

  1. Kasna dijagnoza.
  2. Neovlašteno odbijanje liječenja.
  3. Neurološki simptomi.
  4. Nemogućnost odabira učinkovitog liječenja [5].

Godišnji preživljavanje nakon transplantacije jetre uslijed fulminantne insuficijencije doseže 70%. Bez transplantacije - izolirani slučajevi. S dekompenziranom cirozom jetre nakon transplantacije, stopa preživljavanja pacijenata tijekom godine iznosi 95%, nakon 5 godina - 83%, nakon 10 godina - 80%. Obrnuti razvoj neuroloških simptoma nakon transplantacije primijećen je u više od 50% slučajeva.

Oporavak funkcije jetre događa se u 1-2 godine liječenja i ne napreduje uz potpunu provedbu svih preporuka. S fulminantnim tijekom bolesti učinkovito je samo kirurško liječenje.

Specifična profilaksa (cjepiva, serumi) za bolest ne postoji zbog njegove genetske prirode.

Bolesnici s Wilson-Konovalovom bolešću koji o planiranom ispitivanju saznaju dijagnozu i nemaju uočljive simptome, ne smatraju da je liječenje obvezno. U ovom slučaju, vrijedno je razgovarati ne o istinskoj prevenciji bolesti, već o sprečavanju vanjskih manifestacija (klinike) Wilson-Konovalove bolesti i obrazovnog rada [9].

Prevencija bolesti uključuje:

  • genetsko savjetovanje;
  • prenatalna (prenatalna) dijagnoza;
  • preimplantacijska genetska dijagnoza.

Screening u bolesnika s neobjašnjivim porastom serumskih aminotransferaza, kroničnim hepatitisom, cirozom jetre i neurološkim poremećajima nepoznatog podrijetla treba provesti u dobi od 2 do 18 godina. Sva rodbina koja se nalazi ravno pacijentu s dijagnosticiranom bolešću mora proći rutinski pregled svoje bolesti.

Tijekom trudnoće, kada postoji rizik da će roditi bolesnicu s Wilson-Konovalovom bolešću, provodi se molekularno-genetska analiza fetalnih stanica u 15-18 tjedana trudnoće ili horionske vile u 10-12 tjedana.

Predimplantacijska genetska dijagnoza Wilson-Konovalov bolesti sastoji se od IVF-a, mogućnosti dijagnosticiranja bolesti prije oplodnje i naknadne implantacije oplođenog embrija u žensko tijelo. To može spriječiti začeće djeteta s genetskom bolešću. Ova metoda prevencije može biti izbor u situaciji kada su u obitelji već bili identificirani mutirani geni koji mogu uzrokovati bolest [1] [2] [3] [15] [17].

Wilson-Konovalov bolest

Wilson-Konovalova bolest (hepatocerebralna distrofija) je bolest koja je uzrokovana nasljednim genetskim faktorom. Razvija se u vezi s urođenim metaboličkim poremećajem bakra u tijelu i uzrok je mnogih izuzetno ozbiljnih bolesti središnjeg živčanog sustava i unutarnjih organa..

Uglavnom se Wilson-Konovalov bolest javlja kod muškaraca. Njezine prve manifestacije najčešće se javljaju kod djece starijih od 4 godine.

Razlozi razvoja Wilson-Konovalov bolesti

Wilson-Konovalov bolest uzrokovana je mutacijom gena ATP7B smještenom na kromosomu 13. Ovaj gen je odgovoran za ugradnju bakarnih iona u ceruloplazmin protein koji sadrži oko 95% ukupne količine bakra u ljudskom serumu i odgovoran je za uklanjanje bakra zajedno sa žuči iz tijela.

Vrsta nasljeđivanja bolesti je autosomno recesivna, tj. da bi se bolest pojavila kod djeteta, on mora dobiti defektni gen odmah od oba roditelja koji su nositelji mutirajućeg gena (heterozygotes). Vjerojatnost rođenja bolesnog djeteta u roditelja bolesti je 25%.

Vrste bolesti

Suvremena medicina razlikuje pet različitih vrsta Wilsonove-Konovalove bolesti.

  • Abdominalna. Karakteriziraju ga izuzetno teška kršenja jetre, koja izazivaju smrt pacijenta i prije nego što razvije simptome bolesti živčanog sustava. Trbušni oblik nalazimo kod djece. U pravilu, životni vijek je od nekoliko mjeseci do nekoliko godina (obično ne više od 3-5 godina).
  • Kruta aritmogiperkinetika (rano). Javlja se i u djetinjstvu (obično u dobi od 7-12 godina), a karakterizira ga brz tijek (dovodi do smrti pacijenta nakon 2-3 godine). Ovaj oblik karakteriziraju manifestacije krutosti mišića, kontraktura, oskudica i usporeno kretanje, nasilno kretanje koreoatetoidnog ili torzijskog tipa; manifestacije poteškoće u artikulaciji govora uzrokovane ograničenjem pokretljivosti organa govora (disartrija); poremećaji gutanja (disfagija), pojava napada konvulzivnog smijeha ili plača, djelomično smanjenje inteligencije.
  • Kruti-krut. Najčešći oblik Wilson-Konovalov bolesti. Manifestira se u adolescenciji, karakterizira sporiji tijek u usporedbi s dva navedena oblika (obično je životni vijek bolesnika s trepidativno rigidnom hepatocerebralnom distrofijom oko 6 godina). Simptomi koji prate bolest uključuju: nisku temperaturu, što ukazuje na prisutnost žarišta sporog upalnog procesa; jaka krutost i snažno ritmičko drhtanje koje se razvijaju istovremeno; atetoidni koreoformni nasilni pokreti, poremećaji gutanja, disartrija. Frekvencija podrhtavanja je 2 do 8 u sekundi. Drhtanje se pojačava statičkim mišićnim napetostima, pokretima i tijekom razdoblja uzbuđenja, nestaje nakon prelaska u stanje mirovanja.
  • Klimav. Bolest se razvija u mladoj dobi (obično u dobi od 20 do 30 godina), a karakterizira ga najsporiji tijek. Drhtava hepatocerebralna distrofija može napredovati u roku od 10-15 godina (ponekad je životni vijek pacijenata duži od 15 godina). Karakterizira ih oštro prevladavajući tremor, hipotenzija mišića, slabljenje ili inhibicija izraza lica (amije), izražena monotonija govora, teški mentalni poremećaji, česti afektivni napadaji; napadaji, čiji je tijek sličan napadima kod epilepsije. U kasnijim fazama razvoja bolesti dolazi do krutosti mišića..
  • Ekstrapiramidalni kortikal. To je najrjeđa vrsta Wilsonove-Konovalove bolesti, razvija se u roku od 6-8 godina, što dovodi do smrti pacijenta. Pored ostalih simptoma koji prate hepatocerebralnu distrofiju, pacijent ima i napadaje slične epileptičkim; piramidalna pareza, razvija se apoplektiformno; teška demencija, koja je uzrokovana značajnim omekšavanjem moždane kore.

Znakovi Wilson-Konovalov bolesti

Prve manifestacije Wilsonove-Konovalove bolesti javljaju se kod djece koja su navršila 4 godine života. To uključuje:

  • žutica;
  • povećana veličina jetre;
  • uvećana slezina.

Neurološke manifestacije hepatocerebralne distrofije javljaju se tek nakon 10-20 godina. Obično njihovom izgledu prethodi pojava na šarenici oka prstena formiranog naslagama bakra (Kaiser-Fleischer prsten). Neurološki znakovi Wilson-Konovalov bolesti uključuju:

  • pogoršanje sitnih motoričkih sposobnosti (pojavljuju se poteškoće u izvođenju radnji koje zahtijevaju suptilnosti pokreta);
  • progresivno pogoršanje motoričke koordinacije;
  • promjena govora i njegove poteškoće;
  • mentalni poremećaji;
  • povećani mišićni ton lica, trupa i udova;
  • hypomimia;
  • disfagija;
  • promjena hoda;
  • hiperkineza, koja ima nepravilan karakter (najjače se očituje tijekom proizvoljnih pokreta, djelomično sačuvana u mirovanju);
  • otvrdnuće udova u neprirodno umjetnoj pozi;
  • nasilni pokreti (na primjer, kada pokušavate podići obje ruke gore, osoba pravi pokrete nalik na krila koja lepršaju);
  • brzo se razvija demencija;
  • cerebelarni simptomi.

Dijagnoza Wilson-Konovalov bolesti

Dijagnoza Wilson-Konovalov bolesti često je teška zbog sporog tijeka i raznolikosti kliničkih manifestacija bolesti.

Za dijagnozu se primjenjuju sljedeće metode:

  • laboratorijski testovi usmjereni na utvrđivanje količine proteina bakra i ceruloplazmina u serumu krvi, kao i količine bakra koja se dnevno izlučuje iz tijela urinom;
  • test percepcije penicilamina;
  • genetički probir radi identificiranja mutiranih gena određenog tipa.

Instrumentalni pregled, čija je svrha identificirati lezije unutarnjih organa uzrokovanih Wilson-Konovalov bolešću, i njihovu ozbiljnost, uključuje uporabu sljedećih metoda:

  • Ultrazvuk trbušne šupljine;
  • CT pregled trbušne šupljine;
  • elektrokardiografija;
  • ehokardiografije;
  • MRI mozga;
  • pregled rožnice pomoću lampe s prorezom.

Liječenje Wilson-Konovalov bolesti

Liječenje Wilson-Konovalove bolesti je cjeloživotne prirode i uključuje:

  • uzimanje lijekova koji smanjuju kvantitativne pokazatelje naslaga bakra u tijelu;
  • kirurška intervencija (u nekim slučajevima);
  • pridržavanje prehrane koja isključuje alkohol, jetre toksične pripravke i proizvode koji sadrže bakar (janjetina, losos, svinjetina, orasi, morski plodovi itd.); korištenje demineralizirane vode;
  • odbijanje kuhanja u bakrenim posudama;
  • transplantacija jetre donora.

Wilson-Konovalov bolest

Trenutno među mladima često postoje razni poremećaji u ponašanju. Neki pokazuju hiperaktivnost, drugi pokazuju poremećaj pažnje, drugi pokazuju hiperseksualnost ili emocionalnu nestabilnost, a drugi pokazuju nekritičnost. Roditelji mladih, a nakon njih - liječnici često takve poremećaje ponašanja objašnjavaju „prijelaznom dobi“, što se znanstveno naziva pubertetom. To se razdoblje u pravilu očituje kod djevojčica u dobi od 12 do 16 godina, te kod mladih u dobi od 13 do 17 godina.

Ako vrijeme prođe, pubertet djevojčica i dječaka završava, a znakovi "bolesti adolescentne dobi" ostaju ili se, naprotiv, pojačavaju, to je jedan od simptoma druge, ozbiljnije bolesti. Bolest u pravilu uzrokuje pad školskog uspjeha, kako u školi, tako i na sveučilištu, posebno u prvim godinama, a roditeljima je sve teže uspostaviti kontakt sa svojim već odraslim djetetom svakog dana. Istovremeno, mladi ljudi i djevojke često se zaklinju i nepristojni su prema starijima, često komuniciraju uzdignute tonove, ponekad se rasplaču, a situacija se može zakomplicirati odlaskom tinejdžera od kuće.

Ako u isto vrijeme mladićev govor često postane prigušen, poremećena koordinacija pokreta, neuobičajeno drhtanje tijela, distonija, koja se očituje u obliku bizarnih pokreta udova, takvi simptomi već pokazuju potrebu za ranim posjetom neurologu.

Ova je bolest prvi put dijagnosticirana početkom dvadesetog stoljeća, u zapadnom svijetu njezine simptome prvi je opisao znanstvenik i istraživač A.K. Wilson, a u domaćoj medicini N. A. Konovalov bavio se istraživanjem tako neobične neurološke bolesti, po kojem je takva bolest i dobila ime. Patološki gen koji se pojavljuje u tijelu pacijenta i izaziva Wilson-Konovalovu bolest otkriven je relativno nedavno, tek 1993. godine.

Bolest, koju su proučavali Wilson i Konovalov, povezana je s mutacijom, koja često dovodi do smanjenja koncentracije proteina cerruloplasmina u krvi, koji je odgovoran za nošenje bakra. To dovodi do nedovoljne opskrbe bakra u svaku stanicu tijela i njegove neravnomjerne koncentracije u jednom ili drugom dijelu tijela. Ako se prekomjerna količina bakra nakuplja u ljudskom tijelu, lentikularne jezgre diencefalona i jetra pate od toga.

Simptomi Wilson-Konovalov sindroma

Manifestacija Wilson-Konovalov bolesti može biti dvostruka, debi u svakom od dva oblika posebno je značajno različit. Ako patologija utječe na jetru, pacijent može naknadno razviti cirozu, a s neurološkim oblikom Wilson-Konovalov sindroma, pogođeni su mozak i moždana kora, bazalni gangliji. Neurološki oblik Wilson-Konovalove bolesti karakteriziraju drhtanje i grimasa, koreoformni pokreti udova, pojava ataksije, a kod nekih bolesnika često se primjećuju epileptični napadaji..

Varijanta Wilson-Konovalov bolesti, u kojoj je zahvaćena jetra, u pravilu se počinje razvijati u adolescenata tek od jedanaeste godine. Neurološki oblik obično se očituje nakon devetnaest godina, kada je pubertet već gotov, ali kod nekih bolesnika Wilson-Konovalova bolest se razvija ne u mladoj dobi, već u dobi umirovljenja ili prije umirovljenja..

U ovom se slučaju neurološki i jetreni poremećaji pojavljuju relativno jednako, a u nedostatku modernog medicinskog liječenja, oba se oblika patologije brzo razvijaju kod pacijenata. U pravilu su za početni stadij Wilson-Konovalove bolesti karakteristični samo psihički poremećaji, ali čak je i dugotrajno liječenje psihijatara neučinkovito i neučinkovito. Vrlo često početak bolesti karakteriziraju takvi simptomi Wilson-Konovalov sindroma kao vrućica i oštećenje zglobova, pojava hemolitičke anemije.

Višak bakra u tijelu, karakterističan za Wilson-Konovalov sindrom, izaziva takve popratne bolesti kao što su dijabetes melitus i ciroza jetre, aneurizma - patološke promjene u krvnim žilama, Fanconijev sindrom, čija manifestacija podsjeća na rahit, dok se ateroskleroza razvija ubrzanom brzinom.

Dijagnoza Wilson-Konovalov sindroma

Da biste prepoznali Wilson-Konovalov sindrom, morate napraviti detaljni test krvi kako biste provjerili razinu bakra, ceruloplazmina, cinka u tijelu. Ali za kvalitativnu dijagnozu krvni test nije dovoljan, jer se često sav bakar koji se nakuplja u tijelu ne nakuplja u krvi, već duboko u tkivima, a njegova količina u krvi, naprotiv, značajno je manja od normalne. U bolesnika koji pate od jetrenog oblika Wilson-Konovalov sindroma, često se izoliraju takozvani jetreni enzimi, ako se do tada već opazi kršenje u radu bubrega. Simptomi Wilson-Konovalov sindroma očituju se i poremećajem vida, pojava prstena rožnice, čija prisutnost može otkriti samo oftalmolog, ukazuje na višak bakra u tijelu.

Liječenje Wilson-Konovalov sindroma

Za liječenje Wilson-Konovalov sindroma, sada se aktivno koristi D-penicilamin, poznat i kao cuprenil. Učinkovitost liječenja moguća je samo s terapijom usmjerenom na smanjenje bakra u tijelu, započetu u ranoj fazi razvoja Wilson-Konovalov sindroma, s naprednim oblicima, ova se bolest ne može u potpunosti liječiti.

Kako bi se spriječio njegov daljnji razvoj, potrebno je redovito praćenje kako bi se pravilno utvrdio sadržaj cinka, bakra i ceruloplazmina u tijelu. Potrebna je redovita dijagnoza Wilson-Konovalov sindroma, liječnički pregled treba pratiti pravovremeno uzorkovanje krvi za biokemijske i opće analize, pacijentu je potrebno stalno praćenje od strane terapeuta i neurologa.

Za većinu bolesnika sa sindromom redovito se liječi Wilson-Konovalov sindrom provodi D-penicilaminom, on pomaže da se osjećaju gotovo normalno, vode puni život, čak i rad. Ali konzumacija ovog lijeka u nekih bolesnika popraćena je nuspojavama poput lupus-sindroma (sistemski lupus eritematozus), manifestacijama mučnine, nefrotskim sindromom, pemfigusom.

Wilsonova bolest: simptomi, patogeneza, dijagnoza, liječenje

Wilsonova bolest (hepatolentna degeneracija) je urođeni poremećaj metabolizma bakra, naslijeđen autosomno recesivno i uzrokovan mutacijom gena ATP7B. Oštećena eliminacija bakra dovodi do njegovog nakupljanja u jetri, mozgu i drugim organima.

Prevalencija Wilsonove bolesti u svijetu iznosi 1:30 000, a heterozigotni nosači nalaze se s učestalošću 1:90. Pogođeni su predstavnici svih nacionalnosti i etničkih grupa..

Teći

Sva novorođenčad ima nisku koncentraciju ceruloplazmina u krvi i visoku koncentraciju bakra u jetri. Međutim, ako se u zdrave djece povećava koncentracija ceruloplazmina, a koncentracija bakra smanjuje, a krajem prve godine života ti pokazatelji postaju isti kao u odraslih, to se ne događa s Wilsonovom bolešću.

Do 6 godina bolest je, u pravilu, asimptomatska. Prvi simptomi se obično nalaze u adolescenciji, a u nedostatku liječenja, klinička slika se s vremenom razvija kod svih bolesnika.

U gotovo 50% slučajeva bolest započinje jednom od četiri mogućnosti oštećenja jetre. Akutni hepatitis obično nestaje bez liječenja, a često se pogrešno očituje zbog manifestacije virusnog hepatitisa ili infektivne mononukleoze. Kasnije se ova faza može lako propustiti pri sakupljanju anamneze..

Kronični hepatitis razvija se nakon akutnog ili neovisno o njemu; klinički i histološki se razlikuje od kroničnog aktivnog hepatitisa i dovodi do ciroze jetre. Ponekad je ciroza jetre prva manifestacija bolesti bez povijesti bolesti jetre. Akutnu nekrozu jetre karakteriziraju brzo rastuća žutica, ascites, encefalopatija, hipoalbuminemija, hipoprothrombinemija, umjereno povećanje aktivnosti jetrenih enzima u plazmi i hemolitička anemija s negativnim Coombsovim testom. Akutna nekroza jetre obično je kobna.

U većini drugih slučajeva bolest počinje neurološkim ili mentalnim poremećajima. U bolesnika se uvijek nalaze Kaiser - Fleischerovi zlatni ili zelenkasto-zlatni prstenovi - naslage bakra u stražnjoj rubnoj ploči rožnice.

Kaiser - Fleischer zeleno-zlatni prstenovi

Kaiser - Fleischerovi prstenovi ne utječu na vid, ali ukazuju na oslobađanje bakra iz jetre i moguća oštećenja mozga. Ako iskusni optometrist koji koristi lampu s prorezom ne može otkriti Kaiser - Fleischer zvoni kod pacijenta s teškim neurološkim i mentalnim poremećajima, tada Wilsonova bolest može biti isključena. Povremeno se osim Kaiser-Fleisherovih prstenova otkriva i hakoza leće.

Neurološke abnormalnosti kod Wilsonove bolesti uključuju intuicijski tremor, tremor u mirovanju, spastičnost, krutost mišića, koreu, pljuvanje, disfagiju i disartriju. Ponekad se opažaju patološki ekstenzorni refleksi, a trbušni refleksi često su odsutni. Unatoč činjenici da se bakar taloži u svim strukturama mozga, poremećaji osjetljivosti kod Wilsonove bolesti nikada se ne događaju. Pacijenti se mogu žaliti na glavobolju.

U većine bolesnika, zajedno s neurološkim i mentalnim poremećajima. Mogu se očitovati iluzijama psihoze, manijom, depresijom ili neurozom, ali češće od toga, neobičnosti u pacijentovom ponašanju ne mogu se klasificirati. Duševni poremećaji obično nestaju kada se eliminira višak bakra, ali ponekad je potrebno provesti psihoterapiju ili propisati psihotropne lijekove.

Samo u 5% slučajeva početak bolesti je različit, to jest nema oštećenja jetre i središnjeg živčanog sustava. U žena bolest može započeti primarnom ili sekundarnom amenorejom ili ponavljanim neobjašnjivim spontanim pobačajima, što je možda povezano s visokim sadržajem slobodnog bakra u endometriju. Ponekad se Kaiser - Fleischerovi prstenovi otkriju slučajno prilikom posjete oftalmologu.

patogeneza

Patogeneza Wilsonove bolesti temelji se na poremećenom izlučivanju bakra. Obično dijeta sadrži puno više bakra nego što je tijelu potrebno. Normalno se višak bakra izlučuje u žuči, ali kod Wilsonove bolesti bakar se nakuplja u jetri.

U ranim fazama bolesti histološkim pregledom otkrivaju se masna degeneracija jetre i naslage glikogena u jezgrama hepatocita. Pomoću elektronske mikroskopije mogu se vidjeti karakteristične promjene u mitohondrijama. U budućnosti se razvijaju nekroza, upala, proliferacija žučnih kanala i ciroza. U svim fazama povećava se aktivnost aminotransferaza, a mijenjaju se i drugi biokemijski parametri funkcije jetre. S vremenom se hepatociti preopterete bakrom, nakon čega bakar ulazi u krvotok i zarobljavaju ga druga tkiva, posebno mozak.

Histološka priprema jetre kod Wilsonove bolesti (dječak star 6 godina, asimptomatski stadij). Vidljive su velike i male kapljice masne degeneracije jetre, naslage glikogena u jezgrama hepatocita i stanična infiltracija. Mrlja od hematoksilina i eozina.

MRI pokazuje znakove taloženja bakra u lentikularnim jezgrama, rjeđe u loncima, duguljastim medulama, talamusu, cerebelumu i moždanoj kore. U ranoj fazi pronalaze se stanice Opalskog i Alzheimerove bolesti tipa II (nisu patognomonične za Wilsonovu bolest), a kasnije neuroni umiru i ciste se formiraju u tkivu mozga.

Taloženje bakra u bubrezima gotovo ne utječe na njihovu strukturu i funkciju. Ponekad se opaža mikrohematurija ili mala proteinurija, rijetko nefrokalcinoza, urolitijaza i bubrežna tubularna acidoza. Ostali organi i tkiva u Wilsonovoj bolesti gotovo ne pate.

Genetika

Wilsonova bolest nastaje kao rezultat mutacija gena ATP7B smještenog na 13. kromosomu i kodira sintezu Cu2 + ATP-aze. Nukleotidna sekvenca ovog gena trenutno je određena..

Poznato je više od 40 mutacija gena ATP7B, a Wilson-ova se bolest razvija u homozigotima ili miješanim heterozigotima. Stoga je genska dijagnostika indicirana samo za članove obitelji pacijenta za koje je vrsta mutacije već utvrđena. Još uvijek nije poznato koliko normalna Cu2 + ATP-aza omogućuje eliminaciju bakra i ima li sekundarni nedostatak ceruloplazmina ulogu u patogenezi bolesti.

Dijagnostika

Preliminarna dijagnoza Wilsonove bolesti postavlja se ako pacijent mlađi od 40 godina ima neobjašnjive neurološke poremećaje u kombinaciji s oštećenom funkcijom jetre (trajno povećanje aktivnosti aminotransferaza, ciroza jetre, kronični perzistentni ili aktivni hepatitis, posebno u kombinaciji s hemolitičkom anemijom), kao i ako bliske rodbine pacijenta pate od Wilsonove bolesti.

Dijagnoza se smatra potvrđenom ako je koncentracija ceruloplazmina u serumu ispod 200 mg / l u kombinaciji s: 1) Kaiser-Fleischerovim prstenima ili 2) ako je koncentracija bakra u jetri veća od 250 µg / g suhe tvari. Kod većine bolesnika u uznapredovalom stadijumu bolesti otkrivaju se histološke promjene u jetrenom tkivu, a izlučivanje bakra u urinu veće od 100 mcg / dan.

Međutim, u oko 5% slučajeva s Wilsonovom bolešću koncentracija ceruloplazmina u serumu je veća od 200 mg / l, dok kod nekih drugih bolesti jetre, primjerice kod primarne bilijarne ciroze, sadržaj bakra u jetri raste i ponekad se pojavljuju Kaiser-Fleisherovi prstenovi.

U ovom slučaju, test vezanja ceruloplazmina na radioaktivni bakar ima dijagnostičku vrijednost. Kod Wilsonove bolesti ceruloplazmin gotovo ne veže bakar, dok kod ostalih bolesti vezivanje bakra nije poremećeno..

liječenje

Čim se postavi dijagnoza Wilsonove bolesti, bez obzira na kliničku sliku, višak bakra treba što prije ukloniti iz tijela. Penicilamin se propisuje oralno u početnoj dozi od 1 g / dan u jednoj ili nekoliko doza (najkasnije 30 minuta prije jela ili 2 sata nakon njega).

Penicilamin uzrokuje nedostatak vitamina B6, pa istodobno trebate uzimati piridoksin u dozi od 25 mg / dan. Otprilike 10% bolesnika već ima nuspojave na početku liječenja, stoga je tijekom prvog mjeseca potrebno mjeriti tjelesnu temperaturu i svakodnevno pregledavati kožu, svakih nekoliko dana utvrditi broj leukocita i trombocita u krvi i obaviti opću analizu urina. Ako se pojave osip, groznica, leukopenija, trombocitopenija, natečeni limfni čvorovi ili proteinurija, penicilamin se otkazuje.

Nakon što nuspojave nestanu, možete nastaviti uzimati lijek u maloj dozi s postupnim povećanjem. Da bi se smanjio rizik od nuspojava tijekom prva 2 tjedna istodobno s penicilaminom, prednizon se propisuje u dozi od 20 mg / dan (prednizon se ne smije propisati za izoliranu leukopeniju). Ponekad alergijska reakcija na neki lijek prisili da ga otkažete nekoliko puta prije nego što postane moguće uzimati penicilamin bez glukokortikoida.

Ako je liječenje penicilaminom uspješno, pacijent se pregledava svakih 1-3 mjeseca kako bi se procijenila učinkovitost liječenja i utvrdila kasna nuspojava. Prilikom prikupljanja anamneze i fizikalnog pregleda, prvenstveno se obraća pažnja na stanje jetre, mentalne i neurološke poremećaje.

Barem jednom godišnje pacijent se upućuje k oftalmologu radi pregleda rožnice s proreznom lampom. Određuje se broj leukocita i trombocita, aktivnost aminotransferaza, albumina, bilirubina i slobodnog bakra (odredite razliku između ukupne koncentracije bakra u serumu i koncentracije bakra povezane s ceruloplazminom). Razina slobodnog bakra ne smije prelaziti 2 μmol / L (13 μg%).

Ako koncentracija slobodnog bakra tvrdoglavo prelazi 4 µmol / L (26 µg%), to znači da je doza penicilamina preniska ili pacijent uzima nepravilno lijek. U nedostatku simptoma ili uz značajno poboljšanje nakon nekoliko godina, doza penicilamina može se smanjiti s 1 g / dan na održavajuću dozu od 0,75 r / sug, koja se uzima 45 minuta prije doručka.

U bilo koje vrijeme, čak i nakon višegodišnjeg uspješnog liječenja penicilaminom, mogu se razviti neutropenija, trombocitopenija, nefrotski sindrom, Goodpasture sindrom, sindrom lijekova lupusa, jaka artralgija, miastenski sindrom, povećanje grudi ili perforirajući serpiginozni elastoza. Ponekad je za uklanjanje nuspojava dovoljno smanjiti dozu. S lijekom lupus sindromom i artralgijom propisani su glukokortikoidi.

Postoje dvije situacije u kojima penicilamin mora biti zamijenjen trientinom. Prvo, to su rijetki slučajevi trajne netolerancije na penicilamin, na primjer, izražena uporna proteinurija; drugo, očuvanje ili napredovanje neuroloških poremećaja nakon 4-6 tjedana liječenja (uzimanje penicilamina ponekad dovodi do pojave ili pogoršanja takvih poremećaja).

Po svojoj učinkovitosti trientin nije niži od penicilamina. Propisana je u dozi od 1 g / dan u nekoliko doza prije jela. Piridoksin ne treba uzimati. Iako je jedina nuspojava tritina sideroblastična anemija, kad ga uzimate, morate slijediti iste pokazatelje kao i kod penicilamina.

Liječenje trientinom dovodi do nestanka ili smanjenja toksičnih učinaka penicilamina, osim za sindrom lijeka lupus i perforirajuću serpiginsku elastozu.

Nakon smanjenja količine bakra u tijelu penicilaminom ili tridentinom, liječenje se nastavlja cinkovim solima u dozi od 150 mg / dan elementarnog cinka. Cink se ne smije propisati istodobno s penicilaminom ili trientinom, jer s njima tvori složene spojeve.

Liječenje Wilsonove bolesti trebalo bi biti kontinuirano i cjeloživotno. Neadekvatno liječenje ili njegovo ukidanje može dovesti do nepovratnog recidiva, često fatalnog. Osam naših jedanaest pacijenata koji su samovoljno prestali uzimati penicilamin nakon nekoliko godina uspješnog liječenja umrlo je u prosjeku 2,6 godina nakon prekida lijeka. Naprotiv, od 13 bolesnika kod kojih je penicilamin zbog toksičnih reakcija zamijenjen tridentinom, samo je jedan umro uslijed nesreće, a 7 je ostalo živo i osjećalo se dobro 11-23 godine (komunikacija s 5 pacijenata je izgubljena).

Profilaktička primjena penicilamina ili tridentina u asimptomatskom stadiju Wilsonove bolesti omogućuje vam da zadržite ovaj stadij koliko god želite. O tome svjedoče rezultati liječenja više od 100 pacijenata, a neke od njih promatrali smo više od 30 godina.

Ako na pozadini liječenja penicilaminom ili tridentinom, usprkos padu koncentracije slobodnog bakra u serumu ispod 2 µmol / L (13 μg%), nastaju teški neurološki poremećaji, može se propisati dimerkaprol. Lijek se daje u dozi od 300 mg / dan IM tokom 5 dana, a zatim napravite pauzu 2-3 tjedna. U slučaju poboljšanja ponavlja se petodnevni tečaj liječenja. Liječenje se nastavlja dok se ne primijeti pozitivna dinamika..

Akutna nekroza jetre u kombinaciji s hemolitičkom anemijom s negativnim Coombsovim testom može biti prva manifestacija bolesti ili se razviti kada pacijent ne poštuje recept liječnika. U ovom se slučaju smrtni ishod obično dogodi nakon 1-2 tjedna, a samo transplantacija jetre to može spriječiti. Nakon transplantacije jetre, 43 od 55 pacijenata živjelo je od 3 mjeseca do 20 godina (prema najnovijem promatranju).