Glavni / Pritisak

Što prijeti ozljedama mozga i kakva se pomoć može pružiti žrtvi?

Pritisak

Svaki jak udarac u predjelu glave može ozlijediti mozak, uključujući i one slučajeve kada lubanja ostane netaknuta. Unatoč činjenici da je mozak zatvoren u meke školjke i "lebdi" u cerebrospinalnoj tekućini, nije 100% zaštićen od inercijskih utjecaja na unutarnju površinu lubanje. Kada se lobanja lomi, mozak može biti oštećen fragmentima kosti..

Pri prvom upoznavanju i sastavljanju anamneze, svaki liječnik opće prakse sigurno će se zapitati ima li u povijesti svog novog pacijenta ozljede glave. Oštećenje mozga može godinama utjecati na emocionalno i mentalno stanje osobe, rad njegovih unutarnjih organa i vitalnog sustava.

Vrste ozljeda mozga i njihovi simptomi

Prema istraživačkom institutu. N.V. Sklifosovsky, u Rusiji, glavni uzroci ozljeda mozga su pad s visine rasta (obično u stanju opijenosti) i ozljede zadobijene tijekom kriminalnih radnji. Ukupno, samo ova dva faktora čine oko 65% slučajeva. Još 20% su prometne nesreće i padovi s visine. Ti se statistički podaci razlikuju od svjetskih u kojima prometne nesreće čine polovicu ozljeda mozga. Općenito, 200 od 10.000 ljudi godišnje u svijetu ozlijedi mozak, a ti se brojevi povećavaju..

Potres mozga. Javlja se nakon malog traumatičnog učinka na glavi i predstavlja reverzibilnu funkcionalnu promjenu u mozgu. Javlja se kod gotovo 70% žrtava s ozljedama glave. Potres mozga karakterizira (ali nije potreban) kratkotrajni gubitak svijesti - od 1 do 15 minuta. Vrativši se u svijest, pacijent se često ne sjeća okolnosti onoga što se dogodilo. Istodobno, može ga uznemiriti glavobolja, mučnina, rjeđe povraćanje, vrtoglavica, slabost, bolovi u pokretu očne jabučice. Ovi simptomi blijede spontano nakon 5–8 dana. Iako se potres mozga smatra manjom ozljedom mozga, oko polovine žrtava ima razne zaostale učinke koji mogu umanjiti njihovu radnu sposobnost. Uz potres mozga obavezan je pregled od strane neurokirurga ili neurologa, koji će utvrditi potrebu za CT ili MRI mozga, elektroencefalografiju. U pravilu, s potresom mozga, nije potrebna hospitalizacija, dovoljan je ambulantni tretman pod nadzorom neurologa..

Cerebralna kompresija. Javlja se zbog hematoma u kranijalnoj šupljini i smanjenja intrakranijalnog prostora. Opasno je zbog neizbježnog kršenja stabljike mozga, vitalne funkcije disanja i cirkulacije krvi su poremećene. Kompresijske hematome potrebno je hitno ukloniti.

Modrica mozga. Oštećenje mozga zbog udarca u glavu, često s krvarenjem. Može biti blaga, umjerena ili teška. Uz manje modrice, neurološki simptomi traju 2-3 tjedna i odlaze sami. Umjerena ozbiljnost karakterizira oslabljena mentalna aktivnost i prolazni poremećaji vitalnih funkcija. S ozbiljnim modricama, pacijent može biti u nesvijesti nekoliko tjedana. Ozljede mozga, njihov stupanj i stanje tijekom liječenja dijagnosticiraju se računalnom tomografijom. Medicinski tretman: propisani su neuroprotektori, antioksidanti, vaskularni i sedativni lijekovi, B vitamini, antibiotici. Prikazan je način kreveta.

Aksonska oštećenja. Aksoni su dugi cilindrični procesi živčanih stanica koji se mogu oštetiti udarcem u glavu. Aksonske lezije su višestruke rupture aksona popraćene mikroskopskim krvarenjima u mozgu. Ova vrsta ozljede mozga dovodi do prestanka kortikalne aktivnosti i pacijent pada u komu, koja može trajati godinama dok mozak ne počne ponovno raditi. Liječenje se sastoji od održavanja vitalnih funkcija i sprečavanja zaraznih bolesti..

Intrakranijalno krvarenje. Udarac u glavu može prouzrokovati uništavanje stijenke jedne od krvnih žila, što dovodi do lokalnog krvarenja u šupljini kranija. Intrakranijalni tlak raste odmah, zbog čega pati tkivo mozga. Simptomi intrakranijalnog krvarenja - oštra glavobolja, depresija svijesti, konvulzivni napadaji, povraćanje. Ne postoji jedinstvena taktika za liječenje takvih slučajeva, ovisno o pojedinačnoj slici, kombiniraju se medicinske i kirurške metode za uklanjanje i rješavanje hematoma..

Posljedice ozljeda glave

Različite posljedice ozljede mozga mogu se pojaviti tijekom liječenja, rehabilitacije (do šest mjeseci) i dugoročnog razdoblja (obično do dvije godine, ali moguće i duže). Prije svega, to su mentalne i autonomne disfunkcije koje mogu komplicirati pacijentov budući život: promjene osjetljivosti, govora, vida, sluha, pokretljivosti, poremećaji pamćenja i spavanja, zbunjenost. Možda razvoj posttraumatičnih oblika epilepsije, Parkinsonova bolest, atrofija mozga. Što je teža ozljeda, to će biti i negativnije posljedice. Mnogo toga ne ovisi samo o ispravnom liječenju, već i o rehabilitacijskom razdoblju, kada se pacijent postupno vraća u normalan život i postoji prilika da se na vrijeme prati početak posttraumatskih bolesti kako bi se započelo liječenje.

Povijest zna za slučajeve kada je ozljeda mozga dovela do pojave novih talenata u žrtvi - na primjer, povećava se mogućnost učenja stranih jezika ili točnih znanosti, usavršavanja umjetnosti ili glazbe. To se naziva sindromom stečenog savanta (stečeni savantizam). Često se te sposobnosti temelje na starim uspomenama - na primjer, pacijent bi mogao neko vrijeme učiti kineski u školi, potpuno ga zaboraviti, ali opet izgovoriti nakon ozljede i nastaviti učiti s najboljim uspjesima.

Prva pomoć kod ozljeda glave

Svatko može doći u situaciju kada se u blizini nalazi osoba s ozljedom glave. Znajući pravila za prvu pomoć, možete ublažiti njegovo stanje, pa čak i spasiti mu život.

  • Znak ozbiljne ozljede glave je odljev krvi ili lagane tekućine (CSF) iz nosa ili uha, te pojava modrica oko očiju. Simptomi se ne mogu pojaviti odmah, već nekoliko sati nakon ozljede, pa ako je snažan udarac u glavu, morate odmah pozvati hitnu pomoć..
  • Ako žrtva onesvijesti, treba provjeriti disanje i puls. U njihovoj odsutnosti bit će potrebno umjetno disanje i masaža srca. Uz prisustvo pulsa i disanja osobe, hitna pomoć postavlja se na njenu stranu prije dolaska, tako da mu moguće povraćanje ili umočen jezik ne dopušta da se uguši. Ne možete ga podići ili podići na noge.
  • S zatvorenom ozljedom, na mjesto udara treba nanijeti led ili hladan vlažni ručnik kako bi se zaustavilo oticanje tkiva i smanjila bol. Ako postoji rana koja krvari, podmažite kožu oko sebe jodom ili sjajno zelenom bojom, ranu zatvorite gaza ubrusom i nježno zavojite glavu.
  • Strogo je zabranjeno dodirivati ​​ili uklanjati fragmente kosti, metala ili drugih stranih tijela koja strše iz rane, kako ne bi povećali krvarenje, još više oštetili tkivo i izazvali infekciju. U tom slučaju se najprije oko rane stavlja valjak od gaze, a zatim se vrši preljev.
  • Žrtva se može prevesti u bolnicu samo dok leži..

U bolnici se provodi pregled, utvrđuje se ozbiljnost pacijentovog stanja, propisuju se dijagnostički postupci. S otvorenim ranama s fragmentima kosti ili drugim stranim tijelima, pacijentu je potrebna hitna operacija.

Rehabilitacijska terapija

Period rehabilitacije potreban je kako bi se pacijentu maksimalno vratile funkcije izgubljene zbog traume i pripremile ga za daljnji život. Međunarodni standardi sugeriraju sljedeće mjere rehabilitacije nakon ozljede mozga:

  • Neuropsihološka korekcija - za vraćanje pamćenja pažnje i kontrolu emocija.
  • Terapija lijekovima - za obnavljanje cirkulacije krvi u mozgu.
  • Govorna terapija.
  • Različite vrste psihoterapije - za ublažavanje depresivnih stanja.
  • Aqua terapija, stabilometrija, PNF-terapija - za kompenzaciju motoričkih poremećaja.
  • Fizioterapija (magnetoterapija, transkranijalna terapija) - za poticanje aktivnosti mozga.
  • Dijetalna prehrana - za opskrbu stanica mozga svim potrebnim aminokiselinama.
  • Pružanje tjelesne udobnosti i pažljive njege.
  • Obiteljsko savjetovanje - za stvaranje obiteljskog okruženja.

Optimalno vrijeme početka rehabilitacijskog liječenja je 3-4 tjedna od trenutka ozljede glave. Najveći uspjeh u oporavku može se postići u narednih 1,5-2 godina nakon otpusta iz bolnice, daljnji napredak će usporiti.

Gdje mogu dobiti rehabilitaciju nakon ozljede glave??

Rehabilitacija je moguća u javnim bolnicama i ambulantama, odmaralištima, privatnim ili javnim centrima za rehabilitaciju. Programi za oporavak pacijenata nakon ozljede mozga u privatnim rehabilitacijskim centrima su najviše greške, dok je zajamčen individualni pristup u svakom kliničkom slučaju, što je važno.

Tako, na primjer, rehabilitacijski centar Tri sestre ima visoku reputaciju, što pruža multidisciplinarni pristup rješavanju problema svojih pacijenata tijekom razdoblja oporavka. Sastavljen je dobro koordiniran tim kvalificiranih stručnjaka koji uključuje rehabilitacijske terapeute, fizikalne terapeute, okupacione terapeute, logopede, neuropsihologe i medicinske sestre..

"Tri sestre" je centar za rehabilitaciju s ugodnim okruženjem, ne baš poput bolnice. Umjesto toga, možemo razgovarati o uvjetima ugodnog hotela. Kuhinja, interijeri, teritorij - sve ovdje pridonosi pozitivnom raspoloženju pacijenata za oporavak. Boravak u centru plaća se prema all inclusive sustavu i iznosi 12.000 rubalja dnevno, što eliminira nepotrebne brige za pacijenta i njegovu obitelj oko naglog trošenja.

Dozvola Ministarstva zdravlja moskovske regije broj LO-50-01-009095 od 12. listopada 2017. godine.

Poglavlje VII. Akutna operacija traume

Neurokirurška korekcija u akutnom razdoblju ozljede glave zahtijeva rane od mekog tkiva glave, impresionirani prijelomi lobanjskih svoda, intrakranijalni hematomi i hidromi, neki oblici kontuzije mozga, pucanje rana na lubanji i mozgu.

Meka tkiva rane na glavi

Rane od mekog tkiva glave dijele se:

1. Ovisno o vrsti uzročnika ozljeda: modrice, posjekotine, sjeckanje, sjeckanje, krpanje, drobljenje, ugrizanje i pucanje.

2. Po izgledu: linearni, u obliku zvijezde, skalped.

3. Po dubini raspodjele: kožni, kožni aponeurotik, koji prodire do kosti i dublje.

Rane mekih tkiva glave, osim površinske, kože (rubovi se ne odvajaju, brzo se lijepe, a krvarenje prestaje samostalno), podliježu kirurškom liječenju. Ovisno o vremenu kirurškog liječenja rana nakon ozljede, postoje:

- primarno kirurško liječenje (PHO) rane se provodi tijekom prvih 6 sati;

- rana kirurška obrada rane provodi se u prva 3 dana.;

- odgođeno kirurško liječenje provodi se od 4. do 6. dana;

- kasno kirurško liječenje, koje se izvodi nakon 6 - 7 dana.

Najoptimalnije je u akutnom razdoblju izvesti PWD, što doprinosi zacjeljivanju rana po prvoj namjeri i prenošenju otvorenog TBI-ja u zatvoreni. Međutim, teški vitalni poremećaji i šok mogu ometati liječenje rana u prvih 6 sati.

Osnovna pravila za kirurško liječenje rana na glavi opisana su u odjeljku o općim načelima kraniotomije. Uz opća pravila, potrebno je obratiti pozornost na bitne detalje liječenja rana na glavi, kao što je potpuno uklanjanje stranih tijela iz rane. Kod ranastih i nagnječenih rana potrebno je ukloniti samo jasno nepodnošljive dijelove rubova. Važna je pažljiva hemostaza i potpuna revizija rane. Temeljita instrumentalna ili prstenasta revizija dna rana posebno je relevantna pod dobro poznatim uvjetima nemogućnosti u skoroj budućnosti da se uradi pregledna kraniografija. Ako je kirurg uvjeren da je dno rane netaknuta kost, nema dubokih "džepova" ili značajnog odvajanja mekih tkiva, on ima pravo nametnuti primarni slijepi šav. Ako postoji sumnja na veliku vjerojatnost suppuracije, tada se rana drenira 1 do 2 dana i u nedostatku komplikacija infektivne prirode, primjenjuju se sekundarni rani šavovi. U slučajevima kada rane još uvijek gnojne, nakon što gnojni iscjedak nestane i formira se dobro granulacijsko tkivo, mogu se primijeniti kasni sekundarni šavovi. Istodobno je preporučljivo "osvježiti" rubove granulacijske rane.

Što trebam učiniti ako osoblje hitne pomoći u bolnicu dovede sa žrtvom potpuno otrgnuto veliko sloj mekih tkiva lubanje? U tom slučaju, nakon potpunog liječenja rane na glavi, klapna se oslobađa od aponeuroze i potkožnog masnog tkiva. Zatim se na njega utiskuju perforirajuće rane veličine oko 1 cm i polože na netaknuti periosteum. Ako je dno rane potpuno izložena kost, tada se uklanja kortikalni sloj i postavlja se kožni repić na tako pripremljeno mjesto..

Kirurško liječenje depresivnih lomova lobanjskih svoda

U slučajevima kada je pregled dna rane bez prstiju ili kraniografija otkrio otvoreni impresionirani prijelom, ranu mekog tkiva potrebno je secirati uzimajući u obzir tijek krvnih žila, živaca i kozmetička razmatranja. Veličina rane trebala bi udovoljiti uvjetima moguće kraniotomije (Sl. 49). Planiranje pristupa za zatvorene udubljene prijelome treba biti u skladu sa zahtjevima utvrđenim u poglavlju VI. Kirurško liječenje depresivnih prijeloma kostiju lobanjskog svoda prikazano je radi dojma ili depresije koštanih fragmenata do dubine veće od debljine kosti. U ovom slučaju, kirurg ima za cilj osigurati dekompresiju mozga, isključiti i, ako je potrebno, ukloniti temeljni hematom, te spriječiti dugoročne posljedice oštećenja mozga uslijed iritacije temeljnog mozga nepotvrđenim fragmentom kosti. Uklanjanje ili podizanje koštanih fragmenata pritisnutih u šupljinu lubanje u pravilu se izvodi iz glodaljske rupe koja je postavljena pored utisnutog prijeloma (Sl. 50). Nemoguće je odmah započeti s uklanjanjem fragmenata kosti iz središta dojma, jer je to vrlo vjerojatno da će uzrokovati dodatnu traumu donjeg mozga.

Sl. 49. Ekscizija neživih rubova rane mekih tkiva glave (prema A. P. Romodanov i sur., 1986)

Rupa za glodanje se širi sve dok se ne pojavi netaknuti TMT (Sl. 51). Male fragmente kosti (do 2 - 3 cm) moraju se ukloniti. Uklonjeni, nezarazni, nezaraženi fragmenti kosti veće veličine se ne odbacuju, ali ostaju sterilni dok se rana ne zatvori, kada se mogu postaviti u područje defekta lubanje između TMT-a i mekih tkiva. Treba podići velike fragmente povezane s periosteumom. Popravljeni fragmenti, ako nisu dovoljno imobilizirani, podliježu šivanju. Rubovi formiranog oštećenja kosti poravnavaju se kako bi se pripremili za naknadnu plastičnu operaciju. Posebnu pozornost treba posvetiti potrebi temeljite revizije epiduralnog prostora oko opsega formiranog oštećenja kosti. Ulomak lamine vitrea implantira se ispod ruba kosti i može se otkriti i ne ukloniti, što povećava rizik od osteomijelitisa u postoperativnom razdoblju. Da bi se to izbjeglo, Volkmanova kašika ili uska lopatica pažljivo pregledava epiduralni prostor uz rub defekta kosti i uklanja sve slobodno ležeće, često male, fragmente kostiju, krvne ugruške.

Sl. 50. Primjena glodalice uz utisak koštanih fragmenata

Sl. 51. Produljenje glodalice s koštanim šipkama

Da li je moguće prvo premjestiti kost s

–– primjenjivati ​​u djece u slučajevima kada je dojam koštanih fragmenata relativno malen i svi fragmenti kosti povezani preko periosteuma. U odraslih je ova manipulacija prepuna opasnosti, jer je moguće „preskočiti“ intrakranijalne hematome i krvarenje smješteno ispod prijeloma.

Zabranjeno je izvoditi takve manipulacije u toku projekcije velikih venskih sinusa.

Ako se otkrije intrakranijalni hematom, puknuće mozga ili masivno žarište potresa, provodi se dekompresivna (patchwork ili, češće, resekcija) kraniotomija. U slučaju malih depresivnih, perforiranih, pukotina, poželjno je odrezati koštani režanj s oštećenom zonom u središtu (prema De Martelovom principu). Nakon adekvatne revizije rane i obrade koštanog režnja, posljednji se postavlja na prvobitno mjesto..

Posebne su poteškoće slučajevi kada se zona utiska nalazi iznad velikih venskih sinusa. U takvim se slučajevima kirurško liječenje provodi na načelu od periferije do centra.

U početku biste trebali pripremiti besplatni režanj izrezan iz mekih tkiva (aponeuroza, mišića). Poravnana je škarevim granama i zašivena na najmanje 4 mjesta ligaturama. Takav preklop može biti potreban za plastično zatvaranje područja oštećenja sinusa. Stoga se mora pripremiti unaprijed..

Namestite nekoliko rupa za glodanje s obje strane sinusa i od njih izvršite resekciju kosti. Kad graniče s ugrizom kosti, izloženi su netaknuti susjedni dijelovi sinusa. Zatim nastavite s pažljivim uklanjanjem fragmenata kosti. Preporučljivo je njihovo uklanjanje obaviti u jednom bloku, pažljivo pilingom TMT-a. Ako se pojavi krvarenje iz sinusa, ono se odmah zaustavlja pritiskom prsta.

Kako možemo zaustaviti krvarenje iz oštećenog sinusa? Postoji nekoliko načina..

Sl. 52. Zašivanje rane sinusa prekidnim šavovima (prema A. P. Romodanov i sur., 1986)

1. Kompresija sinusa na stranama rane uvođenjem tampona u epiduralni prostor. Međutim, to uzrokuje kompresiju donjeg mozga, ometan protok krvi kroz sinus. Zaustavljanje krvarenja na ovaj način nije samo neučinkovito, traumatično, već ne jamči isključenje opetovanog krvarenja nakon uklanjanja tampona.

2. Izravno šavanje rane sinusa primjenom nodalnih ili kontinuiranih šavova (Sl. 52). Nedostaci ove metode uključuju poteškoće šavova u uvjetima masovnog krvarenja i lošu vidljivost rubova rane sinusa, mogućnost rezanja šavova. Štoviše, šivanje na ovaj način može se obaviti samo s linearnim ozljedama sinusa, što je rijetko, i s lokalizacijom lezija na gornjem zidu sinusa.

3. Plastična operacija sinusne rane s vanjskim listom TMT-a prema BruningBurdenko. U uvjetima intenzivnog krvarenja takva je operacija teška. Osim toga, vanjski (uvjetno zaražen) list dura mater koji je okrenut sinusu može pridonijeti razvoju septičkih komplikacija (sl. 53).

4. Najjednostavnija, učinkovita i pouzdana metoda može se smatrati plastičnom operacijom sinusne rane slobodnim preklopom, prethodno pripremljenim, kako je gore navedeno (sl. 54). Nakon što je podigao prst koji je blokirao krvarenje iz rane sinusa, brzo nanosi komadić zakrilca na oštećeno područje i opet ga prstom pritisne. Zatim se izvodi postupno podmazivanje rubova zaklopke duž periferije do TMT-a s umjerenom napetošću. U većini slučajeva ova metoda omogućuje pouzdano zaustavljanje krvarenja iz oštećenog sinusa.

5. U slučajevima kada postoje ozljede zujanja dva ili tri zida sinusa i krvarenje se ne zaustavi ni na koji drugi način, kirurg je prisiljen donijeti odluku o vezivanju sinusa. S velikom okruglom iglom s jakom ligaturu na obje strane mjesta rane pričvršćen je sinus (Sl. 55). Ako se krvarenje nastavi, tada je potrebno koagulirati ili povezati uzlazne vene mozga koje se ulaze u sinus na ovom području.

Sl. 53. Faze plastičnog zatvaranja rane sinusa prema Brueningu - Burdenko (a, b) (prema A. P. Romodanov i sur., 1986)

Sl. 54. Popravak rana sinusa slobodnim preklopom

Sl. 55. Šivanje i oblačenje sagitalnog sinusa

Anatomske značajke strukture venskog sustava mozga omogućuju da ligacija sagitalnog sinusa u prednjoj trećini bude relativno bezopasna za žrtvu. Povezivanje sinusa u sredini, posebno u njegovoj stražnjoj trećini, dovodi do poremećaja venskog odljeva, brzog razvoja edema mozga i, na koncu, do smrti.

Posebno treba napomenuti potrebu formiranja prozora za trepanaciju dovoljne veličine u slučaju sumnje na ranu sinusa. Mora biti najmanje 5 x 6 x 6 cm.

Kad se ozlijede fragmenti kostiju moždanog tkiva, posljednji se često secira radijalnim rezima. Prije toga potrebno je napraviti temeljitu hemostazu. Ljuske žile koaguliraju i šive arterijska debla TMT-a. U parasagittalnoj regiji potrebno je izvršiti ureziranja tako da je jedan od zaklopki s bazom odbačen u sinus.

Sl. 56. Disekcija potkove iz dna maternice s bazom do sinusa i uklanjanje koštanih fragmenata koji su zahvatili mozak (prema A. P. Romodanov i sur., 1986)

Fragmenti kostiju koji su zahvatili mozak, strana tijela i zdrobljena područja moždanog tkiva uklanjaju se pincetom, pranjem i usisavanjem (sl. 56).

Krvarenje iz moždanog tkiva zaustavlja se koagulacijom, primjenom obloženog jakna navlaženog vodikovim peroksidom, hemostatskom spužvom i kvačicama.

Nakon toga vrši se šavovanje TMT-a. Ako to nije moguće zbog značajne izbočenja mozga u defekt, plastično se zatvara TMT defekt, stvarajući određenu rezervu u obliku "jedra".

Kod djece mlađe od 1 godine, depresivni prijelomi bez koštanih fragmenata mogu se podići dizalom iz rupe za glodanje na koju je stavljen pored prijeloma. U slučaju "prekomjernih" depresivnih prijeloma u djece koristi se tehnika inverzije koštanog zgloba. Istodobno se duž ruba udubljenja naliježe nekoliko rupa za glodanje, koje su povezane rezovima. Ako kirurg ima odgovarajuću opremu, prednost treba dati slobodnom poklopcu. Nastali pregib obrnut je pritiskom prema van i fiksiran na kopnu.

U starijoj djeci, kada su zatvoreni, neprobojni, depresivni prijelomi popraćeni stvaranjem koštanih fragmenata i postoji potreba za uklanjanjem, preporučljivo je ne odbacivati ​​koštane fragmente. Nakon potpunog liječenja rane, fragmenti se drobe bradavicama, a formirana koštana „mrvica“ položi se u TM u jednakom sloju. U budućnosti - slojevito zatvaranje rana.

Kirurško liječenje depresivnih prijeloma fronto-bazalne lokalizacije

Prijelomi vanjskog zida frontalnog sinusa s utiskom, ali bez oštećenja stražnjeg zida kirurške intervencije u većini slučajeva ne zahtijevaju. Često je fronto-bazalna trauma popraćena stvaranjem višestruko fragmentiranih depresivnih prijeloma u frontalnim sinusima i orbiti. U tom se slučaju često događaju oštećenja na labirintu rešetke, otvaračem i orbiti. Uzimajući u obzir kozmetičke aspekte, predlažemo da se kirurško liječenje takvih lezija izvodi iz pristupa Sutter-u, prave se rezovi mekih tkiva, povlačeći se oko 1 cm prema liniji kose. Kožno-aponeurotički preklop odvojen je bazom od supercilijarnih lukova, izlažući zonu utiska. Postojeće rane podložne su ekonomskoj regionalnoj eksciziji samo ako su očito drobljene i neizbježne. Sa takvim pristupom pruža se širok pristup i dobra preglednost. Nema potrebe za dodatnim odjeljcima mekih tkiva. Često, počevši od neurokirurga, svoje djelovanje motivirajući činjenicom da već postoji rana, proširuje je i na taj način povećava kozmetički defekt.

Slijedom općih pravila za liječenje depresivnih prijeloma, svejedno koštano tkivo treba ukloniti što je moguće ekonomičnije. Slobodno ležeći mali fragmenti moraju se ukloniti, veliki fragmenti pažljivo se podižu do razine kopnene kosti i pričvršćuju se međusobno šavovima. Posebno treba paziti na reviziju područja masnog tkiva orbite, baze lubanje. Ovdje mali fragmenti koji oštećuju TMT, vidni živac i mišiće oka mogu proći nezapaženo. Nakon uklanjanja svih fragmenata koje treba ukloniti prijeđite na fazu "čistog" postupka.

Obrađuju se rukavice operativnog tima, mijenjaju se ručnici koji graniče s operativnim poljem, interventna zona je ograničena obloženom jaknom. Ako postoji TMO rana, ona se proširuje i revidiraju se polovi (e) prednjeg (ih) režnja. Postojeći detritus mozga se ispire i aspira. Hemostaza prema općenito prihvaćenim pravilima. TMT se mora pažljivo usisati kako bi se izbjeglo stvaranje nazalne likvora u postoperativnom razdoblju. Nakon što ste zašili TMO ranu, morate osigurati da na drugim mjestima nema oštećenja membrane. Ako ih pronađu, svakako ih skinite. Sluznica frontalnog sinusa pažljivo se istiskuje Volkmanovom žlicom. Tamponada frontalnih sinusa s mišićima, protakrilom i drugim sredstvima nije preporučljiva. Prednost se može dati tamponadi hemostatskom spužvom s gentamicinom. Nakon toga, duž unutarnjeg perimetra nanosi se sloj ljepila serije MK i lijepi se polupropusna membrana OB-20. Moguće je blokirati usta prednjeg i nosnog prolaza s malim komadićem zdrobljenog mišića.

Sl. 57. Plastika frontalnog sinusa s periostealnom pregačom:

1 - frontalni sinus; 2 - pol frontalnog režnja; 3 - periostealna pregača je fiksirana na TMT (prema Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998)

Slažemo se s mišljenjem mnogih autora o potrebi razlikovanja otvorenih prednjih sinusa od TMT-a. Da bi se to učinilo, pregača u obliku potkove izrezuje se iz kožne aponeurotičke preklope u području otvorenog sinusa s bazom do nadbubrežnih lukova. Proteže se preko područja oštećenog sinusa i zatiče se za TMT što je moguće bliže bazi (Sl. 57).

Sl. 58. Plastična kirurgija prednjeg periosta frontalnog sinusa (prema Yu. V. Kushel, V. Ye. Semin, 1998). Strelica prikazuje udvostručavanje periosta

Postoji mišljenje da iz rupa nastalih na mjestima probijanja TMT-a tijekom podupiranja aponeurotske „pregače“ može procuriti cerebrospinalna tekućina, što dovodi do cerebrospinalne tekućine. Da bi se izbjegla takva komplikacija, može se koristiti druga metoda izoliranja prednjih sinusa. U stražnjem zidu sinusa potrebno je izbušiti uparene rupe za navoje na udaljenosti od približno 7-8 mm jedna od druge. Aponeurotski režanj ili periosteum, izrezan na isti način kao što je opisano gore, pričvršćen je na stražnju stijenku sinusa, kao što je prikazano na Sl. 58. Obvezno formiranje umnožavanja.

Operacija intrakranijalnog hematoma

U fazi kvalificirane medicinske skrbi pitanje kirurškog liječenja intrakranijalnih hematoma treba riješiti nedvosmisleno. To treba učiniti odmah nakon dijagnoze. U bolnicama s mogućnošću CT ili MRI praćenja, o liječenju intrakranijalnih hematoma, posebice "malih", može se odlučiti pojedinačno u svakom slučaju i ne isključuje konzervativno liječenje.

Intervencija se planira i provodi uzimajući u obzir težinu stanja i dob žrtve, volumen hematoma, prisutnost i ozbiljnost popratne ozljede mozga, sindrom dislokacije, ekstrakranijalnu kroničnu i traumatičnu patologiju. Pristup treba biti adekvatan (najmanje 7 x 7 x x 8 cm), iz kojeg je moguće ukloniti hematom, žarišta kontuzije, izvesti potpunu hemostazu bez dodatne traume mozga. Kao što je već napomenuto, prednost treba dati kraniotomiji patchwork-a, međutim, metoda resekcije trepanacije također ima pravo postojanja i potpuno je opravdana u uvjetima Središnje okružne bolnice..

Sl. 59. Shema najčešćih varijanti epiduralnih hematoma s granama srednje membranske arterije. Crte označavaju Krenlane-ovu shemu. Kružnice označavaju mjesta rupa koje se preklapaju

Sl. 60. Rupa za glodanje, navlakač razvezanog mekog tkiva

Sl. 61. Pregled mozga lopaticom nakon blagog širenja glodalice s koštanim šipkama (prema V. M. Ugryumov, 1969.)

Tehnika trefinacije lubanje

Nametanje dijagnostičke rupe istodobno je posljednja faza dijagnostičkog kompleksa i prva faza kirurškog liječenja. Sekcija mekih tkiva provodi se u projekciji točke najviše frekvencije lokalizacije intrakranijalnih hematoma duljine oko 5 cm (Sl. 59).

Kost je skeletonizirana raspatorom. Rupa za glodanje naliježe se pomoću čašice (Sl. 60).

TMT je seciran malim rezom u obliku križa, rubovi su ili zašiljeni ili ubrani posebnim pincetama s malim zubima (koji se obično nazivaju dural). Uska moždanska lopatica pažljivo se ubacuje u subduralni prostor (Sl. 61).

Kada se otkrije hematom, vrši se ili širenje otvora na rupi resekcijskom metodom, ili se obavlja kraniometrijska kraniotomija.

Značajke uklanjanja epiduralnih hematoma

Nakon izvođenja koštane faze operacije, u rani se prikazuju crni ugrušci krvi. Uklanjaju se postupno aspiriranjem i ispiranjem s izotoničnom otopinom natrijevog klorida (Sl. 62). Otkriveni izvori krvarenja, koji su u većini slučajeva grane opne arterije, podliježu koagulaciji, šišanju ili šivanju i ligaciji. Međutim, ne uvijek nakon pranja ugrušaka, kirurg može otkriti krvotok. Dio ugrušaka usko spojen ostaje na TMT-u. Smatra se da ove ugruške ne treba uklanjati, jer već obavljaju hemostatsku ulogu. Smatramo da je ova taktika pogrešna..

Sl. 62. Uklanjanje epiduralnog hematoma elektroaspiratorom (prema A. P. Romodanov i sur., 1986)

U neposrednom postoperativnom razdoblju moguća je liza ugruška koji pokriva oštećenu granu a. meningea media, nastavak krvarenja, ponovno formiranje epiduralnog hematoma, što zahtijeva ponovljenu intervenciju.

Prema našem mišljenju, kirurg je dužan otkriti izvor krvarenja već prvom intervencijom i osigurati konačnu i pouzdanu hemostazu. Da biste to učinili, krvne ugruške koji su "zaglavili" na TMT treba pažljivo ukloniti struganjem lopaticom ili žlicom. Vizualizirani izvor krvarenja obrađuje se prema općenito prihvaćenim pravilima..

Posebnu pažnju treba obratiti na one slučajeve kada krv dolazi iz područja baze lubanje i teško je lokalizirati izvor krvarenja, a zatim se ljuskice temporalne kosti ugrize što je moguće bliže bazi lubanje, TMT ukloni i koagulira membransku arteriju u njezinoj bazi s lopaticama. Ako koagulacija ne daje željeni učinak, treptanje je tehnički nemoguće, budući da je arterija oštećena u području svog izlaza iz zglobnih foramena, moguće je zaustaviti krvarenje na sljedeći način: iz redovnog meča tretiranog alkoholom od 96 ° nastaje klina koja prodire u f. spinosum do potpunog zaustavljanja krvarenja. Moguće je i slično zaustavljanje krvarenja koštanom iglom..

Dodatna hemostaza može se provesti s 3% otopinom vodikovog peroksida, malim zdrobljenim komadićima mišića, hemostatskom spužvom. Smatramo da je potrebno zašiti TMT duž perimetra koštanog oštećenja do aponeuroze, periosteuma. Istodobno se smanjuje epiduralni prostor u području uklonjenog hematoma, poboljšava se hemostaza i smanjuje se rizik od ponovnog nakupljanja krvi u ovoj zoni.

Indikacije za disekciju TMT-a nakon uklanjanja epiduralnog hematoma opisane su u odjeljku općih načela kraniotomije.

Značajke uklanjanja subduralnih hematoma

Tehnika uklanjanja subduralnih hematoma ovisi o vremenu njihova nastanka, dobi i ozbiljnosti stanja žrtava. Razlikuje se u akutnim i kroničnim obrascima protoka. Prednost treba dati osteoplastičnom pristupu. Nakon trepanacije u području lokalizacije hematoma, uvijek se vizualizira oštro napet i cijanotični TMT, koji ne prenosi pulsiranje donjeg mozga. Neki autori vjeruju da je prije disekcije dura mater preporučljivo izvesti lumbalnu punkciju s povlačenjem 20 - 25 ml cerebrospinalne tekućine. Daje se obrazloženje za smanjenje intrakranijalnog tlaka i pojava pulsacije mozga..

Zamišljamo da izvođenje lumbalne punkcije nije samo nerazumno, nego čak i opasno, jer kada se izluči takva količina cerebrospinalne tekućine, može doći do brzog razvoja dislokacije mozga. Pacijentu će biti bolje da eliminira faktor kompresije, koji je također smješten u većini slučajeva na pristupačnom mjestu.

Nakon obavezne koagulacije posuda TMT, sekcija se secira pomoću jedne od metoda navedenih u poglavlju VI (sl. 63). S izraženim naprezanjem TMT-a, moguće je najprije primijeniti isjeckan rez za "odgođenu" evakuaciju krvi i postupnu dekompresiju mozga. Brzo pražnjenje hematoma dovodi do oštrih promjena u sistemskoj hemodinamici. Nakon izolacije tekućeg dijela hematoma, napravljen je TMT rez koji povezuje isprekidane dijelove. Kvrge su evakuirane aspiracijom i ispiranjem strujom izotoničkih otopina (0,9% natrijevog klorida, furatsilina) (Sl. 64).

Nakon ispiranja vidljivog dijela hematoma može doći do lažnog dojma o njegovom potpunom uklanjanju. To je daleko od slučaja. U pravilu, u takvim situacijama otprilike polovina volumena subduralnog hematoma ostaje neosvijetljena. Ovaj se dio nalazi ispod TMT-a na periferiji trepanacijskog prozora, a kirurg ga ne vidi. Mozak je podstavljen, a preostali hematom metodički se uklanja pomoću lopatica, aspiratora i ispiranja.

Sl. 63. Obrezivanje i koagulacija žila žila maternice tijekom njegove disekcije

Sl. 64. Ispiranje i aspiracija vidljivog dijela subduralnog hematoma (prema V. M. Ugryumov, 1969.)

Treba se sjetiti potrebe pažljivog uvođenja lopatica u subduralni prostor. Lagano istisnite moždanu tvar, pritisak mlaza tekućine koja ispire treba biti umjeren. Lopaticom se može ukloniti tek nakon što tekućina za ispiranje gotovo u potpunosti izađe iz subduralnog prostora.

Ne smijete vršiti reviziju subduralnog prostora prstom, jer to može oštetiti uzlazne parazinske vene i uzrokovati dodatno krvarenje.

Potpuno uklanjanje hematoma ukazuje na odsutnost ugrušaka tijekom ispiranja subduralnog prostora, povlačenje mozga, pojavu njegove pulsacije, respiratorne fluktuacije.

Kirurg mora osigurati da je hemostaza gotova. Da biste to učinili, trebate promatrati ranu nekoliko minuta. Nakon uklanjanja faktora kompresije, mozak se ispravlja. U ovom slučaju, lagano krvareće vene su pritisnute na unutarnji list TMT-a. Ovaj postupak pridonosi provedbi hemostaze. Ako se krvarenje nastavi, treba ga lokalizirati, trepanacijski prozor treba proširiti, izvor krvarenja treba vizualizirati i konačnu hemostazu treba koagulirati..

U većini slučajeva subduralni hematomi proširili su se na značajan dio konveksitalne površine hemisfere, a može se pregledati samo mali dio. Što trebam učiniti ako mozak nakon uklanjanja središnjeg dijela hematoma izboči koštani defekt i ne omogući adekvatno pranje subduralnog prostora bez dodatnih trauma? U ovom je slučaju potrebno provjeriti odsutnost intracerebralnog hematoma. Prsti navlaženi furatsilinom, pažljivo palpiraju mozak kako bi se prepoznale fluktuirajuće zone. Kada se otkriju ove zone, provodi se punkcija mozga, provjerava se intracerebralni hematom i uklanja se. I tek nakon toga, kada se napetost u mozgu smanji, napravite konačno uklanjanje subduralnog hematoma.

Ako se intracerebralni hematom ne otkrije, a izbočina mozga u defektu je značajna, odsutna je njegova pulsacija, tada možemo pomisliti na prisutnost intrakranijalnog hematoma na suprotnoj strani. Stoga je potrebno postaviti rupu za pretragu glodalica na suprotnu stranu.

S subduralnim hematomima koji se protežu do baze lubanje, prozor trepanacije mora se proširiti što bliže bazi, dodatno secirati TMT i potpuno ukloniti krvne ugruške koji se nalaze u osnovi.

Što učiniti u onim slučajevima kada se mozak, nakon potpunog uklanjanja subduralnog hematoma, ne ispravlja i ostaje značajna rezidualna šupljina? Takve su situacije moguće kod subakutnih hematoma i u starijih bolesnika (povećanja rezervnih prostora povezanih s dobi). Relaps (povlačenje) mozga popraćen je hipotenzijom cerebrospinalne tekućine, padom središnjeg venskog tlaka. Klinički se kod pacijenata može zadržati duboka depresija svijesti, hipertermija, produbljivanje žarišnih simptoma, respiratorno zatajenje, arterijska hipotenzija, bradikardija. Nakon konačne hemostaze, zaostalu šupljinu treba napuniti izotoničnom otopinom. Drenaža se vrši do baze lubanje u izbočenju srednje kranijalne fose, a TMT se postavlja za drenažu. U postoperativnom razdoblju, intravenske infuzije 1% -tne otopine kalcijevog klorida, poliglucina, repopoliglukina.

Pitanja drenaže, zatvaranja rana s koštanim preklopom i obilježja šava mekih tkiva opisana su u poglavlju VI..

Uklanjanje intracerebralnih hematoma

Intracerebralni hematomi koji su posljedica traume uklanjaju se pomoću patchwork kraniotomije ili resekcije. Lokalizacijom zone najveće fluktuacije ili elastičnog zbijanja palpacijom odabire se mjesto za probijanje mozga. Takva bi se točka trebala, što je više moguće, nalaziti u funkcionalno beznačajnom području i na vrhu gyrus-a. U ovom je slučaju poželjno odabrati relativno vaskularnu zonu.

Sl. 65. Koagulacija žila korteksa u području navodne encefalotomije

Sl. 66. Encefalotomija sa lopaticama i aspiracija intracerebralnog hematoma (prema V. M. Ugryumov, 1969)

Izbor mjesta uboda u dubini brazde nedopustiv je jer u tom slučaju posude koje prolaze tamo mogu biti oštećene. To može dovesti do razvoja ishemije i regionalnog cerebralnog infarkta. Nakon točkaste koagulacije korteksa, mozak se probija posebnom kanilom s odjeljcima. Često dolazi do uranjanja u šupljinu hematoma. Aspirirajte tekući dio hematoma, a zatim nastavite secirati korteks (encefalotomiju) bez uklanjanja kanile. Prije toga posude se koaguliraju duž linije predviđene sekcije korteksa (Sl. 65).

Duž kanile se medula nježno gura lopaticama sve dok se ne utvrdi šupljina hematoma (Sl. 66). Često se intracerebralni hematomi „rode“. Preostali tekući dio i ugrušci se ispiraju i ispiru iz njegove šupljine. Ako je potrebno, provodi se ekonomično uklanjanje moždane tvari razbijene duž perifokalne zone. Izvor krvarenja u pravilu se rijetko vizualizira u vrijeme uklanjanja hematoma. Ako postoji, tada krvarenje prestaje koagulacijom, tamponadom obloženom oblogom namočenom u 3% otopinu vodikovog peroksida, hemostatskom spužvom. Hemostaza se kontrolira ocjenom čistoće tekućine za pranje i odsutnosti posuda za pušenje u šupljini uklonjenog hematoma. Preporučuje se praćenje rane na mozgu u trajanju od 3-5 minuta sa vrijednostima sistolnog krvnog tlaka od najmanje 100 mm Hg. Umjetnost. Zatvorite kiruršku ranu, kao i kod drugih vrsta operacija kod ozljede glave.

Uklanjanje kroničnih subduralnih hematoma

Kronični subduralni hematomi uklanjaju se u većini slučajeva osteoplastičnom kraniotomijom. Nakon pristupa i otvaranja TMT-a nalazi se sivo-zelena ili smeđa kapsula. Kapsula se otvori i njen se aspirira. Zatim, postepeno zgrabite kapsulu s stepeniranim pincetama (Sl. 67), odvojite kapsulu od TMT-a i donjeg mozga. U sadašnjoj fazi vjeruje se da uklanjanje kapsula može biti izostavljeno. U vezi s tim, ne treba se bojati da ostaju manji, čvrsto fiksirani dijelovi kapsule. Šupljina nastala nakon uklanjanja hematoma napunjena je fiziološkom otopinom. U subduralni prostor 1 dan. Postavlja se odvod silikonskih cijevi. Dura je čvrsto zašivena.

Sl. 67. Uklanjanje kroničnog subduralnog hematoma

Sl. 68. Uklanjanje kroničnog subduralnog hematoma ispiranjem kroz trefinacijske rupe (prema A. P. Romodanov i sur., 1986)

U bolesnika koji su u izuzetno teškom stanju, u starijih bolesnika dopušteno je pražnjenje i ispiranje hematoma od 2 do 3 otvora rupa bez skidanja kapsule (Sl. 68).

Uklanjanje intraventrikularnih hematoma

Uz masivno intraventrikularno krvarenje, indicirano je ispiranje ventrikularnog sustava kroz vanjsku ventrikularnu drenažu. Za to se vrši vanjska drenaža bočnog ventrikula na strani većeg intenziteta krvarenja, a ispiranje se vrši fiziološkom fiziološkom otopinom zagrijanom na tjelesnu temperaturu. Odvodnjavanje probijanja vrši se nanošenjem rupa za glodanje na tipičnim točkama i uvođenjem silikonskih cijevi u lumen bočnih ventrikula. Češće drenaža stražnjih rogova lateralnih ventrikula.

Tehnika probijanja stražnjih rogova bočnih ventrikula. Pacijent leži na trbuhu licem prema dolje. Važno je osigurati pravilno oblikovanje glave. Glavu je potrebno postaviti tako da linija zigotičnog procesa bude strogo vertikalna, a linija sagitalnog šava strogo u srednjoj ravnini. Glava se tretira antisepticima prema prihvaćenim pravilima za pripremu kirurškog polja. Zatim se označavanje vrši štapom namočenim u 1% otopinu sjajno zelene boje. Uočeni su projekcijski tijek sagitalnog sinusa, velika okcipitalna izbočina, točka punkcije stražnjeg roga i linija predloženog ureza. U ovom su slučaju potrebna posebna pedantnost i temeljitost tako da rupa za glodanje strogo odgovara točki uboda roga. Postoje dvije mogućnosti za probijanje. U prvom slučaju, točka uboda stražnjeg roga (Dandyjeva točka) nalazi se 4 cm iznad velike okcipitalne izbočine i 3 cm prema sredini od srednje linije (Sl. 69).

Sl. 69. Shema punkcije stražnjeg roga lateralne komore mozga

Sl. 70. Shema punkcije prednjeg roga lateralne komore mozga

Nakon primjene glodaljske rupe i točkaste koagulacije TMT-a i donjeg korteksa, provodi se ventrikularna punkcija. Metalna mandrin, koja djeluje kao provodnik, umetnuta je u silikonsku cijev promjera oko 2 mm. Istodobno, vrlo je važno da vrh odvodne cijevi bude potpuno gladak, bez ikakvih izbočina. Na udaljenosti od 4 - 5 mm od vrha cijevi, potrebno je škarama oblikovati 2 - 3 rupe. Smjer ventrikularne drenaže treba biti duž linije koja povezuje ovu točku s vanjskom i gornjom orbitom iste strane. Da bi to učinio, palpacija kirurga određuje zadani kut orbite kažiprstom lijeve ruke i uvodi drenažu u zadanom smjeru. U tom slučaju drenaža ulazi u najširi dio ventrikula na njegovom spoju s donjim rogom. Dubina probijanja obično je 5 - 6 cm. Nakon ekstrakcije mandrina, cerebrospinalna tekućina ulazi u cijev. Kod teške intraventrikularne hipertenzije važno je spriječiti oštar iscjedak cerebrospinalne tekućine, a njegovo uklanjanje u količini do 20 - 30 ml treba izvoditi postupno, stisnuvši distalni kraj drenaže stezaljkom. Drenaža se izlučuje kroz kontrapertive, pričvršćene na kožu. Rana se šiva čvrsto. Nakon ispiranja komore, udaljeni kraj odvoda je produljen sterilnom adapterskom cijevi, koja je uronjena u zatvorenu posudu ili spojena na poseban manometar.

U drugoj izvedbi, glodalica se postavlja u točki koja se nalazi 6 cm iznad vanjskog okcipitalnog izbočenja i 2,5 cm prema sredini od srednje linije. Smjer napredovanja kanile trebao bi biti duž linije koja povezuje ovu točku sa središnjim prednjim tuberkulom iste strane. U ovom slučaju, kraj odvodne cijevi ulazi u ventrikularni trokut.

Tehnika probijanja prednjih rogova bočnih ventrikula. Pacijent leži na leđima licem prema gore. Točka uboda prednjeg roga (točka Kochera) je 2 cm napred i 2 cm prema van od sjecišta sagitalnog i koronarnog šava. Označavanje točke vrši se na sjecištu linija sagitalnog šava i okomice od sredine zigotičnog luka. Tehnika nanošenja rupe za glodanje je tipična. Smjer napredovanja kanile paralelno sa srednjom ravninom do mentalno povučene crte koja povezuje oba vanjska slušna kanala. Šupljina prednjeg roga bočnog ventrikula nalazi se približno na dubini od 4,5 - 5,5 cm (Sl. 70). Intraventrikularni hematomi uklanjaju se i iz neovisnih pristupa lateralnim klijetima i kroz probojnu zonu intracerebralnog hematoma. Nakon evakuacije intracerebralnog hematoma ulazi u klijetku i uklanja sve ugruške. Ventrikularna drenaža ispušta se kroz glavnu ranu..

Smatramo da je pri uklanjanju intracerebralnih i intraventrikularnih hematoma preporučeno korištenje dovodnog i ispušnog sustava za isušivanje rana. Takav sustav stvara uvjete za ispiranje produkata razgradnje tkiva, biološki aktivnih tvari iz rane i sprječava nakupljanje krvi.

Uklanjanje subduralne hidrome

Subduralni hidromi razvijaju se na pozadini primarnih traumatskih ozljeda mozga različite težine i često se kombiniraju sa stisnutim intrakranijalnim hematomima. Izbor kirurške intervencijske metode za sindrom kompresije mozga s subduralnom hidromom ovisi o prisutnosti kombinirane patologije u obliku žarišta moždine kontuzije, intrakranijalnih hematoma i traumatičnog moždanog edema. Uklanjanje izolirane subduralne hidrome može se izvesti iz jedne ili dvije rupe za glodanje. No, prisutnost istodobno navedenih komponenti moždane ozljede zahtijeva proširenje opsega intervencije i upotrebu različitih dekompresivnih metoda trepanacije (resekcija ili patchwork).

Izbor metode operacije i indikacije za nju određeni su oblikom i težinom oštećenja mozga. Metoda izbora kod kombiniranja hidroma s blagim modricama je operacija evakuacije hidrome iz glodalica.

Uz kombinaciju hidrome s umjerenom modricom i prisutnošću izrazitih žarišnih simptoma, što ukazuje na prisutnost kontuznih žarišta, potrebna je drugačija taktika. Evakuaciju hidrome trebalo bi kombinirati s temeljitom revizijom mozga. U takvim slučajevima operacija započinje nametanjem dijagnostičkih rupa za glodanje. Nakon pražnjenja hidrome provodi se široka osteoplastična trepanacija. U nedostatku teškog moždanog edema, operacija se može završiti kao klasična osteoplastika. Uz značajne promjene u mozgu, njegov edem, prolaps u ranu, potrebna je opsežna dekompresija. Odstranjuje se koštani pregib i čuva se u slabim otopinama formalina..

Ako se hidroma kombinira s jakom kontuzijom mozga, tada je u većini slučajeva potrebna dekompresivna trepanacija. U pravim se uvjetima daje prednost kranionskoj kraniotomiji. To vam omogućuje da napravite potpunu reviziju značajnih područja hemisfere, izvršite uklanjanje žarišta kontuzije, a zatim upotrijebite autoplastiku u konzervi za plastičnu operaciju oštećenja na lobanjskom svodu. Ako potrebni uvjeti nisu dostupni, može se izvršiti resekcijska kraniotomija..

Subduralna hidroma često se kombinira s intrakranijalnim hematomima. U takvim je slučajevima indicirano uklanjanje hematoma dekompresivnom trepanacijom, a u rijetkim slučajevima i odsutnost grubog morfološkog oštećenja hemisfera cerebralne moždine i dislokacija - koštano-plastična trepanacija..

Treba imati na umu da se hidroma može lokalizirati na suprotnoj strani hematoma. Pri najmanjoj sumnji u dvostrani volumetrijski postupak, primjena rupa za glodanje na obje strane nužna je.

Tehnika ispražnjenja izolirane subduralne hidrome iz glodanja rupa. Rupa za glodanje je najprikladnije primijeniti na spoju frontalnog, parietalnog, temporalnog režnja, jer je u ovoj zoni subduralna hidroma obično najveće debljine. Prema našem mišljenju, rupa za glodanje treba biti donekle proširena, do promjera 3-4 cm. Praznjenje se može obaviti nakon rascjepa TMW-a u poprečnom presjeku. Čvrsta maternica je obično napeta, ali nema tako plavkastu nijansu kao kod subduralnih hematoma. Nakon disekcije TMT-a, obično se fontana izlije fontanom, često mrlju krvi. Nakon toga se vrši revizija subduralnog prostora, jer je moguće kombinirati hidru s malim ugrušcima krvi i ukloniti ih. Tada je potrebno pažljivo izrezati dio arahnoidne membrane s površinom od približno 5x5 mm. Na taj se način stvaraju uvjeti koji ometaju rad ventila. TMT se čvrsto usisava, ostavljajući drenažu u subduralnom prostoru 1 dan. Rana se šiva prema općenito prihvaćenim pravilima.

Često praktičari imaju pitanje: kako izmjeriti volumen hidrome? To bi trebalo izmjeriti prije disekcije čvrstog otpada slijedećim postupkom. Moždanska kanila s 20 ml štrcaljke probijena je TMT-om, a kanila se umetnula u subduralni prostor. Tekućina se uklanja špricom i određuje se njen volumen.

Kirurgija centara drobljenja hemisfera mozga

U složenom liječenju bolesnika s žarištima drobljenja mozga vodeća je veza pravovremena i adekvatna kirurška intervencija. Da bi se opravdala taktika kirurškog liječenja ovog oblika ozljede glave, trebalo bi navesti često identificirane koncepte "fokusiranja potresa" i "zdrobni fokus"..

Središte drobljenja je makroskopski vidljivo područje razaranja-nekroze moždane tvari, natopljeno krvlju. Zbog trauma i poremećaja regionalnog cerebralnog protoka krvi, hipoksija i dishemijski poremećaji povećavaju se na mjestu oštećenja, što dovodi do produbljivanja nekrotičnih procesa u području centra drobljenja i povećanja zone nekroze. Fokus drobljenja doprinosi daljnjem razvoju lokalnih i općih poremećaja cerebralne cirkulacije i metabolizma. To dovodi do porasta intrakranijalne hipertenzije i razvoja dislokacije mozga. U vezi s takvim razvojem kliničke slike, prisustvo mjesta drobljenja temelj je za njegovo uklanjanje.

Sa žarištima potresa, za razliku od žarišta sa drobljenjem, mogu se otkriti makroskopski presjeci hemoragičnog omekšavanja ili upijanja u krv. Kršenja integriteta arahnoidnog i mekog meninga nisu otkrivena, sačuvana je konfiguracija brazda i zavojnica. Kirurško liječenje treba provoditi samo u bolesnika s žarištima drobljenja mozga.

Za određivanje diferencirane kirurške taktike potrebno je poznavati osnovne anatomske varijante kirurških oblika oggs za drobljenje mozga.

1. Destrukcija grubog tkiva i puknuće maternice pia: cerebralni detritus natopljen krvlju i ponekad sadrži male krvne ugruške. U većini slučajeva takve se žarišta kombiniraju s velikim hematomima na omotaču..

2. Isto središte drobljenja moždane tvari, ali kombinirano s manjim ugrušcima krvi (20-30 ml), koji nastaju iz kortikalnih žila i prekrivaju oštećenu površinu tankim slojem.

Indikacije za operaciju i vrijeme njenog djelovanja, ovisno o morfologiji drobljenja i vrstama kliničke tegenije (prema Yu. V. Zotov i sur., 1996)

3. Središte drobljenja kortikalne i subkortikalne tvari bez kombinacije s intracelebralnim hematomom i krvnim ugrušcima.

4. Središte hemoragičnog omekšavanja u bijeloj tvari moždanih hemisfera, koje može okružiti nakupljanje krvnih ugrušaka i tekuće krvi (područje oštećenja oko intracelebralnog hematoma) ili predstavlja masivno središte cerebralnog detritisa natopljenog u krvi.

5. Ograničeni plitki fokus rupture medule smještenom pod razvedenim ili linearnim prijelomom kranijalnog svoda.

Indikacije za kiruršku intervenciju i njezino vrijeme određuju se anatomskom verzijom kirurških oblika crtnih centara i vrstom njihovog kliničkog tijeka (tablica 6).

Kontraindikacije za smanjenje moždanog spazma u mozgu su:

1) progresivni tip kliničkog tijeka procesa s hipertenzijsko-dislokacijskim sindromom četvrtog stupnja (izvan kome s oštećenim vitalnim funkcijama);

2) teške somatske bolesti starije od 70 godina.

Pacijenti ove dobne kategorije s naligom intrakranijalnog hematoma podliježu kirurškoj intervenciji usmjerenoj na njegovo uklanjanje.

Odabir u liječenju žarišta drobljenja mozga je koštano-plastična dekompresivna trepanacija lubanje. Prednosti ove vrste intervencije su:

- mogućnost adekvatne revizije mozga;

- povoljni uvjeti za potpuno uklanjanje intrakranijalnih hematoma i centara drobljenja;

- mogućnost temeljite hemostaze;

- zatvaranje postoperativnog oštećenja u naknadnom autograftu u konzervi.

U slučaju jake kontuzije mozga, treba izvršiti dekompresivnu trepanaciju lubanje bez obzira na to ima li moždani prolaps u oštećenje kosti ili ne..

U slučaju naligije višestrukih ograda drobljenja fronto-temporalne lokalizacije jedne hemisfere, treba upotrijebiti jednostrani prošireni bočni pristup (Sl. 71).

Glavni zahtjev prilikom obavljanja ove vrste pristupa je da donji rub prozora za trepanaciju bude što je moguće bliže bazi lubanje. Samo ako je ovaj uvjet ispunjen, moguće je adekvatno prikazati centre drobljenja, obično lokalizirane u anterobasalnim dijelovima frontalnog i temporalnog režnja.

Sl. 71. Shema jednostranog proširenog pristupa temporalnim i frontalnim režnjevima jedne hemisfere

Sl. 72. Shema anterolateralnog jednostranog proširenog pristupa temporalnoj i frontalnoj režnjevi mozga (prema Yu. V. Zotov i sur., 1996)

Kada postoji naligia drobljenja ogasa u jednom lingvalnom i oba prednjeg režnja mozga, razvijena na Ruskom neurohirurškom zavodu nazvana po prof. Anterolateralni pristup A. L. Polenova (Sl. 72) (R. D. Kasumov).

Pacijent leži na leđima, glava mu je okrenuta na stranu suprotnu od navodnih žarišta drobljenja. Incizija mekog tkiva započinje 2 cm ispred ušća okomito na zigomatični luk prema sjecištu koronarnog šava i temporalne linije prednje kosti. Zatim nastavlja duž granice dlakavog dijela frontalne regije s nagibom od 5 do 6 cm iznad srednje linije, a na suprotnoj strani rez mora biti produžen sve dok ne počne padati. Koštano-plastična preklopa izrezana je iz 7 ili 8 rupa za glodanje. Period sesecira na mjestima nanošenja rupa za glodanje s rezom duljine 2 - 3 cm i oguljuje se od kosti samo širinom predloženog otvora. Nakon nanošenja rupe Volkman žlicom uklanjaju se ostaci lamine vitrea i TMT se pažljivo ljušti s unutarnje površine kosti u smjeru budućih rezova. Uvodi se provodnik za žičnu pilu. Napredak dirigenta trebao bi biti osjetljiv, bez značajnijih napora. Ponekad se na mjestima gustog prirasta TMT-a do kosti događa njegovo oštećenje i dirigent prodire u subduralni prostor. Što učiniti u takvim situacijama?

Prvo, ne biste trebali ponavljati pokušaje ponovnog izvođenja vodiča iz ove glodalice. Možete pokušati voditi vodiča iz suprotne rupe. Ako ova opcija nije uspjela, tada možete na sredini dodatnog otvora postaviti dvije rupe za glodanje i izvući vodič iz nje. Također je moguće ujesti "stazu" koja povezuje dvije rupe s Dahlgrenovim šipkama.

Prije piljenja kosti između rupa za mljevenje duž linije navodnog reza, periosteum se secira. Na taj se način izbjegava njegovo "brušenje" pilom i olakšava naknadno šivanje.

Treba li kosti staviti u podnožje zaklopke? Smatramo da je to nepoželjno. Provodnik u ovom području može oštetiti a. meningea media ili njezine grane, što dovodi do dodatnog gubitka krvi. Bolje je kosti kosti s obje strane gristi Dahlgrenovim šipkama. U tom se slučaju lako slomi baza koštanog zaliska. Podižući koštani režanj raspatorom, uredno podijelite adhezije između TMT-a i unutarnje površine kosti. Ako ih nema, preklop se lako pretvara u bazu na nozi temporalnog mišića. Čvrstu moždinu treba rastaviti paralelno s bazom lubanje, a zatim se saviti, povlačeći se 1 do 1,5 cm od ruba kosti prema sagitalnom sinusu.

Utvrdivši prisutnost drobljenja središta i značajno prolapsiranje moždanog tkiva u koštani defekt, smatramo da je prikladno probiti prednji ili donji rog lateralne komore. Ova manipulacija omogućuje vam smanjenje napetosti mozga, njegovo ispupčenje i stvara povoljnije uvjete za naknadnu operaciju na mjestu drobljenja. Međutim, ne treba pod svaku cijenu tražiti cerebrospinalnu tekućinu iz komore. Često postoje situacije kada se rog lateralne komore stisne i pomakne u suprotnom smjeru. Višekratni pokušaji da ga proboju samo pogoršavaju situaciju..

U ovom slučaju trebali biste odmah početi produljiti ogeg o drobljenju mozga.

Vatra je važna radikalno uklanjanje moždane ruševine mozga zajedno s tranzicijskom zonom. Nakon djelomičnog uklanjanja mjesta drobljenja, intrakranijalna hipertenzija ne samo da ostaje, nego se i dalje povećava. Uklanjanje se izvodi najprije subpialnom aspiracijom, zatim ekonomičnom resekcijom jasno neživih dijelova korteksa pažljivom koagulacijom i vaskularnim rezanjem. Važno je tijekom operacije utvrditi granice zone drobljenja koja se uklanja, tj. Zonu uništavanja i prijelaznu zonu. Zona uništenja je detritus i tu nema posebnih poteškoća. Detritus se lako ispire strujom tekućine iz gumene žarulje. Prijelazna zona nije moždana supstanca mršave konzistencije koja se ne otrgava, već je krvlju utkana i lako se odstranjuje aspiratorom pod tlakom 0,6 - 0,8 atm. Održavanje takvog vakuuma omogućava diferenciranu aspiraciju. Netaknuta tvar mozga mnogo je teže težiti..

Trenutno se u neurokirurgiji široko koristi ultrazvučni aspirator, koji se može koristiti za mikrokirurške operacije i omogućuje vam fragmentiranje tkiva u malom radijusu od vrha bez oštećenja krvnih žila.

U području oštećenja mozga - području drobljenja tretiranog ultrazvučnim aspiratorom - u budućnosti se primjećuje stvaranje nježnog glijalnog ožiljka po cijeloj površini mjesta oštećenja. Na ovom području nema upalne reakcije. Minimalna količina oštećenja na moždanoj tvari nakon resekcije ultrazvučnim aspiratorom je zbog sposobnosti instrumenta da razlikuje normalno i oštećeno tkivo po strukturi i sadržaju vode, što pomaže uklanjanju samo oštećenog tkiva na granici sa "zdravim", bez oštećenja potonjeg.

Korištenje ultrazvučne aspiracije u kirurgiji centara drobljenja mozga u današnje vrijeme je, naravno, poželjnija opcija. Domaća industrija danas proizvodi "Ultrazvučni kirurški aspirator UZH-M-21 M", koji u potpunosti ispunjava zahtjeve moderne neurokirurgije.

Nakon radikalnog uklanjanja središta za drobljenje, poželjno je unijeti i odvoditi drenažu u područje njenog korita. Ako postoje dokazi, moguće je secirati polumjesec (falsotomija).

Apsolutne indikacije za falsotomiju:

- dislokacija hemisfere u procesu polumjeseca;

- aksijalna transtenzijska dislokacija;

- izražena intrakranijalna hipertenzija i prolaps mozga u trepanacijski prozor, bez obzira na prisutnost i lokalizaciju žarišta drobljenja.

Relativne indikacije za falsotomiju:

- žarišta drobljenja u jednom ili oba prednja režnja bez dislokacije mozga;

- prisutnost kontuzije fokusa temporalnog režnja s blago izraženom vremensko-šatorskom dislokacijom;

- vitalni poremećaji, razvijaju se češće s difuznom kontuzijom mozga.

Prilikom izvođenja falsotomije, sagitalni sinus se mobilizira u podnožje u blizini koksoba, šiva se, zavezuje na dva mjesta na udaljenosti od oko 1 cm jedan od drugog i prelazi. Tada se vrši disekcija procesa polumjeseca. U ovom je slučaju vrlo važno maksimizirati štednju uzlaznih venskih žila. Nakon pažljive hemostaze, TMT se ne šiva, već se njegova plastika izrađuje sa sačuvanim alograftom. Operacija se završava dekompresijom lubanje. Koštani poklopac konzervira jednu od prihvaćenih metoda. Rana se šiva u slojevima, ostavljajući 1 dan. pod kožom aktivne drenaže.

Dokumentiranje djelovanja kirurga u protokolu operacije. Protokol kirurške intervencije mora nužno odražavati:

- vrsta mrežnog pristupa;

- stanje kostiju prije intervencije na njima (veličina, oblik prijeloma itd.);

- veličina prozora za trepanaciju;

- stanje dura mater prije njegove disekcije;

- opis izgleda moždane kore (gyrus, utori, njihova boja);

- izvor krvarenja, ako ga ima;

- približan volumen uklonjenog hematoma, hidroma;

- stanje mozga nakon evakuacije ugrušaka, uklanjanje drobljenja;

- je li se osušio dura mater, metoda njegove plastike;

- razlozi potrebe za vanjskom dekompresijom;

- metoda isušivanja ventrikularnog sustava mozga, ako je primjenjiva;