kraniotomija
Postoje dvije vrste kraniotomije: osteoplastična, što je operativni pristup kranijalnoj šupljini i izvodi se na dva načina (jednostruki - prema Wagner-Wolfu i dvoslojni - prema Olivecronu) i dekompresijski (dekompresija, resekcija), što je palijativna operacija, uključujući kiruršku pristup i operativni prijem.
Indikacije: apsces, hematom, tumor na mozgu.
Faze dvostruke preklopne koštano-plastične trepanacije lubanje:
1) stvaranje kožnog aponeurotskog režnja;
2) obrada periosteuma (disekcija i pomicanje kako bi se stvorio "put" za nanošenje rupa za glodanje i piljenje kosti);
3) bušenje rupa za glodanje, piljenje koštanih mostova između njih i preklapanje koštano-periostealnog režnja uz održavanje nogu za hranjenje;
4) lučna disekcija dura mater i obavljanje potrebnih manipulacija na mozgu;
5) zašiljivanje maternice, zatvaranje oštećenja lubanje postavljanjem preklopa u prvobitni položaj i šavom.
Prednosti, u usporedbi s trepanacijom lubanje s jednim repom, je mogućnost širokog otvaranja trake lubanje rezanjem koštano-periostealnog režnja bilo koje veličine i uklanjanjem rizika od povrede mekog tkiva zgloba..
Zlatni standard kraniotomije
"Zlatni standard" kraniotomije trenutno je slobodni koštani režanj stvoren kraniotomijom iz jedne (ako je moguće) glodalice.
Smanjenje rizika od postoperativnog stvaranja epiduralnog hematoma.
Koštana režnja ne ometa rad oko rane (budući da se uklanja iz rane tijekom glavne faze operacije).
Manje traumatična kirurgija zbog provođenja subperiostealne disekcije (a ne disekcije između apo-neuroze i periosteuma).
Univerzalnost primjene ove tehnike.
Dekompresijska kraniotomija je palijativna operacija: provodi se s povećanjem intrakranijalnog tlaka u slučaju neoperabilnog tumora mozga, s progresivnim edemom koji se razvija kao posljedica traume.
Svrha operacije je stvaranje oštećenja na određenom području kostiju lubanje i dura mater. Na takav način u krevetu nastaje izbočina mozga koja smanjuje porast intrakranijalnog tlaka. Nad lezijom se postavlja trepanacijski prozor. Trenutno se operacija izvodi uglavnom u vremenskoj regiji prema Cushingu.
1) rez na koži i potkožnom tkivu u obliku potkove, s bazom okrenutom prema razini zigomatičnog luka, odnosno linije pričvršćivanja temporalnog mišića;
2) disekcija temporalne aponeuroze, interakponeurotskog masnog tkiva i temporalnog mišića u vertikalnom smjeru prema periosteumu;
3) disekcija i odvajanje periosteuma raspršivačem s površinom od 6 cm 2;
4) nanošenje glodalice na kost s njezinim naknadnim širenjem hvataljkama dok se ne stvori defekt 6x6 cm;
5) otvaranje dura mater s krstaškim rezom i dodatnim radijalnim rezima;
6) sloj po sloj šavova za kirurški rez osim na duljini maternice, koja nije zašivena.
Trepanacija mastoida (antrotomija)
Indikacije: gnojni mastoiditis
1) incizija mekih tkiva do kosti duljine 5-6 cm paralelno s pričvršćivanjem ušća i posteriorno
2) odvajanje periosteuma raspadačem od kosti;
3) uklanjanje vanjskog zida mastoidnog procesa unutar Shipo trokuta žljebljenim zavojem čekićem;
4) uklanjanje pogođenog dijela spužvastog sloja, uništavanje pregrada između pojedinih stanica, uklanjanje gnoja;
5) drenaža koštane rane trakom gaze. Komplikacije nastaju kada se ne poštuju granice praznog razgovora.-
Shipov nacionalni trokut, zbog čega može biti štetan:
gore - sadržaj srednje kranijalne fose; ispred - facijalni živac; leđa - sigmoidni venski sinus.
Lubanja oštećuje plastičnu operaciju (kranioplastika)
Provode se mjere za zatvaranje oštećenja kosti
primjenom različitih metoda auto-, homo- i aloplastike kostiju lubanje.
Autoplastika Polenova - autoplastika sa sjajem kostiju nogu.
Kütnerova autoplastika - autoplastika pomoću slobodne vanjske koštane ploče s periosteumom.
Dobrotvorsky metoda - zamjena oštećenja kosti pomoću pacijentovog rebra.
Kirurgija glave
Kraniotomija. Napredak operacije. Tijekom kraniotomije, tijek operacije je sljedeći: 1) vlasište se odzračuje pomoću sjeckanja šava; 2) rezati preklop mekih tkiva; 3) otvoriti kranija; 4) izvršiti operaciju na membranama i samom mozgu.
Meka tkiva se režu sljedećim redoslijedom: koža s potkožnim tkivom s velikim brojem posuda, kranijalna aponeuroza, koja prolazi u mišiće na čelu, na stražnjoj strani glave i temporalnim područjima i, na kraju, periosteum lubanje. Slijedi kost lubanje, dura mater i, na kraju, mozak s arahnoidom i pia materom koji ga pokriva.
Preliminarna priprema pacijenta. Pacijentova glava uoči operacije treba pažljivo obrijati. S lomom kranijalnog svoda brijanje je vrlo bolno; u tom se slučaju brije pod anestezijom, a koža se tretira benzinom i jodom bez prethodnog pranja. Lokalna anestezija s 0,25-0,5% otopinom novokaina ili opća anestezija.
Redoslijed punjenja instrumenta. Da bi rezali mekane cjeline, prije svega služi nož (ako kirurg koristi šiv za krvarenje, tada se prvo šalje materijal za šav). Nakon rezanja mekog tkiva, instrumenti za hranjenje trebaju biti spremni da daju hemostatske stezaljke. Nakon zaustavljanja krvarenja, poslužuje se rasprator za pomicanje periosteuma. U međuvremenu, na zahtjev se priprema i servira okretni rotor ili motor s reznicama, kroz koje se buši nekoliko rupa. Zatim slijedi otvaranje kranija, za koje se služe Dalgrenove pincete; ako kirurg reže kost između rezača Jigley žicom, onda pila i provodnik za to. Kad su svi prostori između rupa izrezani i izrezani, daju dizalo za podizanje kosti. Nakon toga slijedi obdukcija dura mater. Nakon njega poslužuju se mali nož i škare. Zatim operacija ide na mozak. Možda će biti potrebna špricer za ubrizgavanje i elektrode. Za rezanje moždanog tkiva poslužuje se mali nož, a na maloj okrugloj igli priprema se tanki catgut. Nakon što je operacija na mozgu dovršena, zašije se dura mater - kontinuirani ili nožni šav; za šivanje kože - svila ili katgut (zapleteni šavovi). Ako se otvaranje kranijalne kutije izvodi bez bušenja glodalicama, tada se koriste Dalgrenov dolje i šprice..
Operacija za frakture lubanje. U slučaju lomova lobanjskog svoda, postupak punjenja instrumenata je isti. Za proširenje pukotina poslužili su dlijeto (ravno) i čekić; usporediti rubove oštećenja i uništavanje oštrih izbočenja kosti - bradavice kostiju. U slučaju dubokog krvarenja izvodi se uobičajena široka trepanacija. Postupak uvlačenja u instrument kako je gore opisano.
Resekcija gornje čeljusti. Resekcija gornje čeljusti (puna i djelomična) najčešće se vrši kod malignih novotvorina.
Napredak operacije: 1) ligacija vanjske karotidne arterije; 2) rez mekog tkiva; 3) ljuštenje periosteusa i podizanje sadržaja u orbiti; 4) disekcija zigotičnog procesa; 5) seciranje frontalnog procesa; 6) disekcija tvrdog nepca; 7) uklanjanje čeljusti; 8) zaustavljanje krvarenja, zatvaranje rane (šava).
Redoslijed opskrbe alata: 1) skalpelom za rezanje mekih tkiva i otkrivanje vanjske karotidne arterije; 2) Deschamps igla za crtanje ligature ispod karotidne arterije; 3) skalpel za rezanje mekih tkiva i periosteuma; 4) hemostatske stezaljke; 5) raspršivač za ljuskanje periosteuma; 6) žlicom ili lopaticom za podizanje sadržaja u orbitu; 7) dleto i čekić ili žičana pila za seciranje zigotičnog postupka; 8) iste ili koštane škare za disekciju prednjeg postupka; 9) dlijeto i čekić za seciranje tvrdog nepca; 10) držači kosti za držanje čeljusti; 11) tamponi za zaustavljanje krvarenja iz rane; 12) ligature za vezivanje krvavih posuda iz mekih tkiva; 13) šavovi na mekim tkivima (na sluznici - tanki šavovi na okrugloj igli, a na koži - deblji); 14) tamponada kroz nos.
Operacija usana. Kirurgija na rascjepu usne sastoji se u osvježavanju rubova oštećenja usne s naknadnim ubodom.
Napredak rada: 1) osvježavanje rubova oštećenja; 2) šav osvježenih rubova oštećenja.
Redoslijed nabave alata: 1) skalpel; 2) kirurške pincete i Cooper škare; 3) držač igle s iglom; 4) zavoj.
Kirurgija na rascjepu nepca. Zatvaranje palatinskih rasjeda vrši se na nekoliko načina. Dat ćemo operativni plan na jedan način..
Napredak operacije. Usta su široko otvorena posebnim okretnim ekspanderom. Jezik se uzima za ligaturu. Zatim napravite rez na sluznici i periosteumu. Dizala podižu prerezane zakrilce. Osvježite rubove zakrilca u blizini utora. Zatim se osvježeni rubovi prišive na mali jezik (najbolje od svile).
Redoslijed isporuke alata: 1) konzervator; 2) Mathieu držač igle s iglom i navojem za bljeskanje jezika; 3) skalpel za rezanje mekih tkiva; 4) dizala za ljuštenje zaklopki; 5) nož s dva oštrica za osvježavanje rubova preklopa; 6) držač igala i dugih pinceta.
Resekcija donje čeljusti. Za resekciju donje čeljusti koriste se različite metode..
Napredak operacije. Prvo se, na ovaj ili onaj način, meka tkiva obraza odrezuju od ugla usta (bočni rez) ili uzdužno dolje preko bedrene kosti. Zatim se periosteum oljušti (ako je moguće), nakon čega se čeljust resetira.
Redoslijed nabave alata: 1) skalpel; 2) hemostatske stezaljke; 3) rasprskavajući, zubni klin; 4) dlijeto s čekićem za razbijanje čeljusti ili žičane pile; 5) ligature za krvne žile; 6) Deshamps igle za oblačenje, vanjska karotidna arterija; 7) proteza ili žičane šavove ili žičane šavove; 8) šavovi na sluznici i mekom tkivu obraza.
Tijekom operacije potreban je veliki broj kuglica gaze za brisanje krvi u usnoj šupljini i rana mekih tkiva.
LIJEPO TREPANACIJA
SKULL TREPANATION (francuska trepanacija, od grčke bušilice tripanona, trepan) - hirurška operacija koja se sastoji u otvaranju šupljine kranija kako bi se smanjio intrakranijalni tlak ili omogućio pristup intrakranijalnim formacijama.
Postoje arheološki dokazi da je T. h. Proizveden još u neolitiku i brončanom dobu. Iscjelitelji u Kijevskoj Rusiji (10-11 stoljeća) posjedovali su tehniku ove operacije. U Rusiji je T. h. Već bio prilično poznat u 17. i 18. stoljeću.
Postoje dva načina T. h. - resekcija i osteoplastika. Sve do kraja 19. stoljeća proizveo samo resekciju T. h., za izvedbu reza koristio je razne dlijetove i posebne alate - trepan i trefin (vidi. Neurokirurški alati). Kao rezultat resekcije T. h. Ostaje oštećenje kostiju zida kranijalnog svoda. Osteoplastični T. h. Sastoji se u stvaranju prozora za trepanizaciju tako što ćete vidjeti pločicu kostiju do Krima, nakon obavljanja potrebnih manipulacija na intrakranijalnim strukturama, zatvoriti operativni defekt lubanje..
Resekcijska kraniotomija naziva se i dekompresivna, jer je usmjerena na smanjenje tlaka u kranijalnoj šupljini, tj. Stvaranje vanjske dekompresije (za razliku od unutarnje dekompresije, kada se patološki promijenjeni dijelovi mozga reseciraju radi postizanja istog cilja).
Indikacija za dekompresiju T. h. Je progresivni edem i oticanje mozga (vidi) nakon akutne traumatske ozljede mozga (vidi), sumnja na intrakranijalni hematom, neki slučajevi dubokog neodređenog tumora moždanih hemisfera s infiltrativnim rastom.
Tipična dekompresivna T. h. Proizvodi se u vremenskoj regiji.
U kore se vrijeme rijetko koristi, pogl. arr. kao hitna operacija s brzo napredujućim pogoršanjem općeg stanja pacijenta s traumatičnom ozljedom mozga i nemogućnošću u vezi s tim da se razjasni lokalizacija patoline. postupak. Ako se sumnja na intrakranijalni hematom nepoznate lokalizacije, u temporalnim regijama primjenjuju se testne rupe (trefinacija lubanje). Trefinacija skeleta u odgovarajućim tipičnim točkama također se pribjegava ako treba probiti bočne komore mozga.
Tehnika dekompresivne T. h. Koju je razvio X. Cushing je sljedeća. U položaju pacijenta na boku, nasuprot strani operacije, nakon obrade kirurškog polja, planira se rezna linija, uz roj provodi se slojevita sloj infiltracije za infiltraciju od 0,25% r-ruma novokaina. Odjeljak započinje od sredine gornjeg ruba zigotičnog luka (ne donjeg, kako bi se izbjeglo oštećenje grana lica lica) i završava u parietalnom tuberkulu (Sl. 1). Koža i aponeuroza seciraju u oba smjera. Fascija temporalnog mišića secira, zatim se temporalni mišić razdvaja duž vlakana, a periosteum se disecira, a rasprator se ljušti na strane, otkrivajući ljuske temporalne kosti. Rubovi rane uzgajaju se kukama ili navlakom. Operacija se može izvesti i lučnim rezom mekih tkiva. Rupa za glodanje se postavlja u sredinu oslobođenog područja kosti s trepanom (Sl. 2, a) i proširuje se resekcijom kosti koštanim pincetama, tvoreći trepanacijski prozor promjera. 6-7 cm (Sl. 2, b). Ugriz kosti u bazalnom smjeru mora se obaviti pažljivo kako bi se izbjeglo oštećenje srednje meningealne arterije, rub može biti u koštanom kanalu. U slučaju oštećenja arterije, krvarenje se zaustavlja dijatermokoagulacijom ili razmazivanjem ruba koštanog meda. voskom. Nakon vizualnog i palpacijskog određivanja stupnja napetosti dura mater mozga, križno se otvara. Uz značajnu napetost školjke, dehidracijski agensi (manitol, saluretici) unaprijed se ubrizgavaju kako bi se smanjio intrakranijalni tlak. Operacija je dovršena nanošenjem svilenih šavova na temporalni mišić, njegovu fasciju, aponeurozu i kožu.
Resekcija T. h. U kore koristi se i vrijeme za pristup raznim odjelima stražnje kranijalne fose, ovisno o mjestu i volumenu patoline. žarišta (tumori, apscesi itd.) koriste se u raznim rezima kože (Sl. 3). Važan element T. h. S medijalnim pristupom stražnjoj kranijalnoj fosi je X. Cushingova predložena resekcija ruba velikog (okcipitalnog) otvora i stražnjeg luka atlasa, rub je usmjeren na sprječavanje kompresije oblongata medule u postoperativnom razdoblju.
Nakon dekompresije T. h. U vezi s kršenjem nepropusnosti kranijalne šupljine, dnevnim fluktuacijama intrakranijalnog tlaka i padom atmosferskog tlaka, glavobolje mogu uzrokovati cerebrostenične pojave, znakove iritacije meninga i moždanih struktura uz zonu trepanacije, što se naziva trepan sindromom. S njegovom laganom ozbiljnošću koristi se simptomatska terapija. U slučaju teških pojava preporučuje se operacija zatvaranja oštećenja lubanje (vidjeti kranioplastiku).
Osteoplastična trepanacija lubanje izrezanjem jednog kožno-periostealno-koštanog režnja razvijena je u eksperimentu Wolfe 1863. godine, a prvi ju je u klinici izveo Wagner u W. Wagner 1 (889). Nazvala se je Wagnerova metoda - Wolfe (Sl. 4, a). Nedostatak ove metode je mogućnost prekida opskrbe krvi aponeurotskim režnjevima kože u području njegove uske stabljike. 1930. godine Olivecruna (HA Olivecrona) je predložila da prvo izreže aponeurotsku klapnu sa širokim postoljem, a zatim mišićavo -periostealna kost, koja omogućava, ako je potrebno, opsežnije trepanacije i olakšava tehniku njegove primjene (Sl. 4, b).
Indikacije za osteoplastičnu T. h., Kojom se osigurava pristup odgovarajućim intrakranijalnim formacijama, su voluminozni intrakranijalni procesi, vaskularne i upalne bolesti mozga i njegovih membrana i druge patule. procesi pretežno supratentorijalne lokalizacije. Izbor mjesta i volumena osteoplastične trepanade ovisi o mjestu i veličini patoline. ognjište. Za pristup frontalnim režnjevima mozga, njegovoj donjoj površini u prednjoj prednjoj kranijalnoj fosi i regiji turskog sedla, pacijent je položen na leđa, dok se procesi u predjelu ostalih dijelova hemisfera mozga postavljaju na njegovu stranu.
Osteoplastična T. h. Gotovo uvijek proizvodi pod endotrahealnom anestezijom (vidi Inhalacijska anestezija). Oblik incizije kože ovisi o vrsti kirurškog pristupa raznim dijelovima mozga i drugim intrakranijalnim strukturama. Najčešće se koriste lučni (Sl. 5) i linearni presjeci (Sl. 6), rjeđe - kovrčavi (u obliku slova S, T-oblika i sl.). Arcuate rez mora biti smješten tako da je nožni kožni režanj širok i usmjeren prema glavnim opskrbnim posudama ovog područja. Oštećenja na takvim posudama treba izbjegavati jer to može dovesti do nekroze dijela zakrilca..
Da biste otvorili prednju kranijalnu fosu i pristupili frontalnim režnjama i regiji turskog sedla, napravljen je lučni jednostrani ili dvostrani rez u prednjem dijelu (Sl. 5, a.). Za pristup parietalnom režnjevu, incizija počinje prema prednjem ušću, vodi do sagitalnog (strijelnog) šava oko parijetalnog tuberkula i završava iza uha (Sl. 5, b). Da bi se približio temporalnom režnja, napravljen je rez u obliku potkove od sredine gornjeg ruba zigotičnog luka, gore i natrag, do parijetalnog tuberkula i završava se u mastoidnom procesu (Sl. 5, c). Za približavanje okcipitalnom režnjevu, incizija započinje gornjim rubom pretkvice, nastavlja se prema gore i straga prema srednjoj liniji i završava na vanjskom okcipitalnom izbočenju (Sl. 5, d).
E. I. Zlotnik predložio je korištenje linearnih ureza na koži za bilo kakvu lokalizaciju prozora trepanacije. U ovom slučaju, rez na koži trebao bi biti približno dvostruko duži od vertikalne veličine koštanog režnja. Prednost takvih ureza je manja trauma, krvarenje, bolje zarastanje rana i smanjenje učestalosti komplikacija (suppuration, modrice, likvor).
Tipična osteoplastična trepanacija provodi se na sljedeći način. Nakon pripreme kirurškog polja i nanošenja linije sjekutiranja kože s 10% -tnom otopinom srebro-nitrata ili metilen-plavim, koža s aponeurozom se reže na dijelove duž predviđene linije, svaki sljedeći presjek siječe tek nakon što krvarenje prestane na prethodnom. Kako bi se izbjegao prekomjerni gubitak krvi, koža se u vrijeme disekcije krajevima prstiju snažno pritisne na kost, lagano povlačeći je na obje strane rezne linije. Aponeurotički pregib kože odvojen je skalpelom ili grubo od podložnih tkiva tako da subaponeurotsko tkivo i periosteum ostaju na kosti. Odvojeni preklop okrenut je i prekriven salvetama. Zatim se, povlačeći se od rubova kožnog ureza za 1-2 cm, periosteum reže kroz rez u obliku luka. Donji krajevi ureza nastavljaju se do temporalnog mišića. Nakon pilinga periosteuma raspršivačem s obje strane rez, u kosti se buši 5-6 rupa za mljevenje trepanom duž linije rezanja periosteusa. Kost između njih pila se žicom nakon preliminarnog prolaska ispod kosti između susjednih otvora Olivecruna vodiča (Sl. 4, b). Kost je potrebno obrezati koso, tako da se koštani pregib naknadno prilega uz rub rupe, a da ne padne u nju. Kost u dnu koštane zaliske djelomično se resecira Dahlgrenovim pincetama, nakon čega se poklopac podiže dizalom i pukne u bazi. Otpornost maternice se otvara rezom u obliku potkove ili križa. Nakon završetka intrakranijalnog dijela operacije, dura mater se šiva svilenim šavovima, koštani preklop se postavlja na mjesto i učvršćuje šavovima. Zatim se periosteum, temporalni mišić, aponeuroza i koža u slojevima šavaju šavovima. U stražnjem kutu rane 1 - 2 dana. ostavite gumenu drenažu i nakon uklanjanja drenaže napravite privremeni šav, zategnite ga i povežite..
Bibliografija: 3lotnik E. I. O korištenju linearnih incizija kože u kraniotomiji, Vopr. neurohir., br. 4, str. 34, 1969; Višenamjenski vodič za kirurgiju, pod uredništvom B. V. Petrovskog, t., 3, pr. 2, str. 528, M., 1968; Sullen V.M., Vaskin I.S. i Abrakov L. V. Operativna neurokirurgija, str. 65, L., 1959; Cushing H, Subtemporalne dekompresivne operacije za intrakranijalne komplikacije povezane s pucanjem frakture lubanje, Ann.. Surg., V. 47, str. 641, 1908; O 1 i v e s r o-n a H. Die chirurgische Behandlung der Gehirntumoren, B., 1927; Vara Lopez R. La craniectomla a trav £ s de los siglos, Valladolid, 1949; Wagner W * Die temporare Resektion der Schadeldaches a Stelle der Trepanation, Zbl. Chir., Bd 16, S. 833, 1889.
Info-Farm.RU
Farmaceutski proizvodi, medicina, biologija
kraniotomija
Objavljeno 15. veljače 2016
Obdukcija kranijalne šupljine (trepanacija) je operativni pristup mozgu i njegovim membranama za kiruršku intervenciju na njima. Trepanacija se provodi pomoću kirurških instrumenata na dva načina:
Nedostatak konačne resekcije dijela kranijalne kosti je postojanje trajnog oštećenja kosti, koje se, međutim, tada može zatvoriti kranioplastikom. Osteoplastična trepanacija uključuje uklanjanje koštanog režnja na nozi, koji ima periosteum i meko tkivo. Ovaj preklop nakon operacije je postavljen na svoje mjesto. u svim mogućim slučajevima daju osteoplastičnu trepanaciju.
Napredak operacije
Ovisno o mjestu operacije, pacijent leži na boku ili na leđima s blago uzdignutom glavom, postavljenom na posebnom postolju. Tijekom kirurških intervencija u stražnjoj kranijalnoj fosi, pacijent se postavlja bilo na boku ili licem prema dolje. Kosu treba temeljito prekriti mašću, kožu obrisati eterom, alkoholom i podmazati jodnatom. Za ublažavanje boli tijekom trepanacije lubanje u pravilu se provodi intubacijska anestezija mišićnim relaksantima i mehaničkom ventilacijom. Uz lokalnu infiltracijsku anesteziju, za provođenje kondukcijske anestezije koristi se 0,5% otopina novokaina i 5-10 ml 2% -tne otopine novokaina. Incizije mekog tkiva u kranijalnom svodu prate velika krvarenja iz žila potkožnog tkiva. Kada se koža reže, rubovi rane pritisnu se na kosti kranijalnog svoda, smanjuju krvarenje. Hemostatske stezaljke ili posebni terminali postavljaju se na secirane posude, a oni hvataju aponeurotsku kacigu. Odbačene stezaljke povlače kacigu, zatvarajući jaz između posuda koje se zele. Posude su ligirane tijesnim ligaturama, hemostaza se vrši elektrokoagulacijom. Krvarenje iz koštanih rubova rane zaustavlja se voskom. Da bi se stvorila hemostaza tvrdog omotača, njezine su žile ili obrubljene, ili ušivene i zavojene glavne grane arterija. Da biste zaustavili krvarenje iz granulacije arahnoida ili zidova sinusa dusa maternice, koristite privremenu tamponadu s gazom, hemostatskom spužvom ili komadom mišića. Uz znatna oštećenja sinusa, zavezani su s dvije svilene ligacije, odmaknuvši se 1-2 cm od oba kraja rane. Krvarenje iz cerebralnih žila zaustavlja se hemostatskom spužvom, krvavim gazama namočenim 3% -tnom otopinom vodikovog peroksida ili navodnjavanjem toplom izotoničnom otopinom natrijevog klorida. Elektrokoagulacija se široko koristi, posebno kod venskog krvarenja i prekrivajućih klinova na arterijama.
Kirurško polje treba biti jasno vidljivo i bez krvi. Električni usisni uređaj koristi se za uklanjanje krvi i cerebrospinalne tekućine. Pristup rožnici odjela mozga odabire se na mjestu najbliže projekcije patološkog žarišta, uzimajući u obzir anatomsku i fiziološku dopuštenost operacije. Za otkrivanje frontalnog režnja, malog krila sfenoidne kosti i bočnog dijela prednje kranijalne fose, napravljen je rez koji ide oko frontalne grba izravno na početku vlasišta i vraća se natrag i dolje, završavajući 4-5 cm iznad gornjeg ruba zgloba. Široka baza preklopa nalazi se ispod.
U slučajevima kada je potreban kirurški pristup bazi mozga u regiji prednje kranijalne fose, izrezan je veliki obostrani preklop mekog tkiva koji uokviruje frontalnu vagu. Rez započinje bočno i iznad vanjskog ugla jedne očne utičnice, usmjeren je prema gore duž linije vlasišta i završava bočno i iznad vanjskog kuta očne utičnice.
Kako bi se razotkrio parietalni režanj i središnji kovrče velikog mozga, između prednjeg i parijetalnog brežuljka izrezan je kožni režanj. Njegova je baza smještena na razini gornjeg ruba pretkutnjaka, a vrh je smješten u blizini sagitalnog šava. Da bi se izložio temporalni režanj moždanog tkiva, u temporalnoj regiji se izrezuje kožni rezak u skladu s mjesečevom linijom iz koje počinje privremeni mišić. Podnožje zaklopke nalazi se dolje u predelu zigomatičnog luka, od zigotičnog procesa prednje kosti do baze mastoidnog procesa.
Ako je potrebno otvoriti stražnju kranijalnu fosu, koriste se različiti pristupi, uzimajući u obzir lokalizaciju patološkog fokusa u fiducijalnom prostoru. Rez u sredini provodi se duž grada Naffziger - Town, počevši od 4 cm iznad vanjske okcipitalne izbočine i završava se spinusnim procesom četvrtog vratnog kralješka. Manje je traumatično od potkove. Također koriste izravan paramedijski rez preko Egorov-Bucy-Adson, koji se provodi na sredini udaljenosti između medijalne crte i mastoidnog procesa. Incizija počinje 2 cm iznad gornje Karkove linije i završava na vratu između trapezijskog i sternokleidomastoidnog mišića. Sada ne koristite napivarbaletnogo ili presjek samostrela prema Cushingu.
Ako se u procesu mikroneurokirurških intervencija široko upotrebljava fokusiranje i optičko povećanje u kirurškom polju, moguće je smanjiti veličinu trepanacije, odnosno izmijeniti tradicionalne kirurške pristupe. Smanjenje veličine prozora za trepanaciju omogućava nam korištenje fizioloških i nježnijih linearnih presjeka, umjesto potkove i kovrčavih dijelova mekih tkiva lubanje. Naravno, potrebno je odabrati optimalnu veličinu i oblik trepanacijskog prozora kako bi se spriječile ozljede moždanih struktura izmještenih tijekom operacije.
Značajke osteoplastične kraniotomije
Provodi se u naše vrijeme prema Olivecruna metodi. Prvo se izrezuje i odbije kožno-aponeurotski režanj, a zatim se oksidno-koštani režanj, koji se drži na nozi subaponeurotičkim tkivom i periosteumom, a često i temporalnim mišićima, odvojeno odrezuje od događaja. Odvojeno rezanje dvaju zaklopki je prikladnije jer omogućava, ako je potrebno, proširivanje oksidno-koštane zaklopke i mijenjanje njezinog položaja. Međutim, neki kirurzi više vole odbacivanje jednog aponeurotskog preklopa koža-kost. Linija reza provodi se ovisno o lokalizaciji patološkog procesa. Izrežite kožu, potkožno tkivo i kacigu za tetive. Nakon disekcije zadnjeg ruba rane odstupaju. Aponeurotska preklopa kože oguljena je do same baze, odbijte je i ispod baze stavite valjak od gaze. ova tehnika pomaže smanjiti krvarenje. Na komad se stavlja vlažni gazni ubrus. Krvarenje s rubova rane zaustavlja se elektrokoagulacijom i ligacijom.
Persteus se izrezuje skalpelom 0,5 cm prema liniji rezanja kože. Raspirjačem se odlepi s obje strane na razmak od 1 cm. Na kosti koja se oslobađa od periosteuma izrađuje se 5-6 rupa za glodanje pomoću električnog trepana ili dvostrukog prstena Ostaci unutarnje ploče uklanjaju se oštrom žlicom. Iz jedne rupe u drugu provodi se žičana pila pomoću Polenov provodnika. Na slobodnom kraju vodiča nalazi se rekonstitucija koja eksfolira tvrdu školjku mozga i sprečava njegove ozljede. Držači stavljaju na krajnje petlje pile i uzastopno se piju kroz kost između otvora za rezanje. Piljenje se vrši pod kutom iznutra i izvana tako da preklop napravljen nakon završetka operacije ne propadne. Kost između dvije donje rupe nije u cijelosti pila, ali kako bi se očuvao periostealni most, kroz koji se napaja cijela koštana zaklopka. Dva dizala su dovedena ispod njega i, klikom na kost ispod baze, bijesna su. Na taj način koštani zamah drži se na pršljenu i mišićima. Disekcija dura mater. ovisno o planu rada izrađuju se linearno ili poprečno ili u obliku potkove. Uz povećani intrakranijalni tlak, tvrda školjka može biti vrlo naglašena. U tom se slučaju preporučuje uklanjanje 10-20 ml cerebrospinalne tekućine pomoću lumbalne punkcije.
Nakon operacije, šivanje rane vrši se u slojevima. Ako nema naznaka za dekompresiju, tvrda je školjka pažljivo ušivena neprekidnim ili prekidnim šavovima. Koštani preklop postavljen je na mjesto i fiksiran šavovima. Zatim su meka tkiva slojena u slojevima. Ako je potrebno, pod aponeurotskim preklopom kože dovodi se gumeni maturant. Da bi se smanjio mogući moždani edem, neposredno prije operacije, često se koriste sredstva za dehidraciju (intravenska primjena hipertoničkih otopina uree ili manitola).
Značajke dekompresijske trepanacije lubanje
Indikacija za operaciju je oštar i stalni porast intrakranijalnog tlaka. Operacija se može izvesti u raznim dijelovima svoda kranija, ali najbolji funkcionalni rezultat postiže se vremenskom dekompresijom za Cushing. Tijekom operacije uklanja se dio kosti, a tvrda ljuska se otvara samo mekim tkivima. Prema liniji pričvršćivanja temporalnog mišića, izrađuje se rez u obliku potkove. Usmjeren prema osnovi za zigotični luk. Također možete napraviti linearni rez koji počinje ispod brda parietalne kosti do gornjeg ruba zigotika. Rezom u obliku potkove odvoji se kožni režanj od podređene temporalne fascije i odbaci prema dolje. Krvarenje se zaustavlja i temporalna fascija i mišić su ukorijenjeni u vertikalnom smjeru. Period je razdvojen raspršivačem za znatnu duljinu i na njega je nametnuta rupa za glodanje, proširila šipkama. Dimenzije rupa su prosječno 6 × 8 cm, dio trepanacijske rupe ima zigomatični luk. Čvrsti otvor se otvara poprečno. Meko tkivo lubanje šiva se šavom temporalnog mišića, fascije, kože s potkožnim tkivom.
Priča
Prva operacija trepanacije
Prema studiji koju je proveo laboratorij za karbon u Oxfordu, najstarija lubanja s tragovima trepanacije poznata je iz trnja Ukrajine. Pronađena je 1953. godine na mezolitskom groblju Vasiljevke II. Stolar A. D. Lubanja datira od 7300-6220. PRIJE KRISTA. Potpuno zacjeljivanje kostiju ukazuje da je trepanacija lubanje "bolesnika" bila uspješna. (Arheologija. 9. travnja 1998.). Drugim najstarijim (operiranim oko 5000. godine prije Krista) smatra se lubanja pronađena u blizini grada Ensisheim u Francuskoj.
Incan trepanacija
Znanstvenici su dugo znali da su drevni Inki znali raditi kraniotomiju. Izloženi su joj uglavnom muškarci, vjerojatno s ozbiljnim ozljedama. Nova studija američkih stručnjaka pokazala je koliko su ove operacije bile uspješne, prenosi National Geographic, a analiza ostataka pronađenih u regiji Cuzco potvrđuje: kraniotomije su rađene na visokoj razini. Ako su prije tisuću godina takvi kirurški zahvati doveli smrt osobe, onda je u XV stoljeću od 100 „pacijenata“ 90 preživjelo 90. Raširenost infekcija nakon operacije ostala je prilično mala. Inki nisu bili dostupni moderni anestetici i antibiotici - vjerojatno su njihovu ulogu igrale biljke. Istraživanja pokazuju da je kraniotomija uobičajena praksa u Cuzcu, glavnom gradu Inka. Od 411 lobanja pronađenih na ovom području, 66 je imalo rupe. Dakle, na malom području stručnjaci su pronašli među 59 lubanja 21 lubanju s tragovima trepanacije. Jedan od Inka operiran je 7 puta. Među „pacijentima“ je bilo 19 žena, što znači da je kraniotomija provedena ne samo za rane, već i za izliječenje epilepsije ili zaraznih bolesti.
Trepanacija u Kijevskoj Rusiji
Podaci arheoloških iskopavanja doba Kijevske Rusije (IX-XII. St.) Pokazuju da je za to vrijeme intravitalna trepanada lubanje uslijed traumatičnih ozljeda mozga. Tijekom iskopavanja na Knezovoj planini na području sela Gorodishche 1891. godine pronađena je lubanja sa tragovima trepanacijske rupe u desnoj parietalnoj regiji. Vjeruje se da je lubanja pripadala vojniku ranjenom u XIII stoljeću. Poraz, prema A. L. Arutyunov (1957), ukazuje na prisutnost posebnih vještina u izvođaču trepanacije. Iskopavanja u regiji Tripoli ukazuju na to da su se i ranije, tijekom tripiljske kulture, na teritoriju Ukrajine obavljale kraniotomije..
Razvoj trepanacije u Ruskom carstvu
Već sredinom 19. stoljeća operaciju živčanog sustava obogatila je N.I. Pirogov, što je označilo početak kirurške kirurgije i razvoj, posebice terenske kirurgije. U 1865-1866, N.I. Pirogov je u svom "Počecima opće vojne terenske kirurgije" pokrenuo pitanja proučavanja traumatičnih ozljeda mozga i patoloških morfoloških i fizioloških procesa koji se manifestiraju. Mnoge njegove odredbe nisu zastarjele ni sada. NI Pirogov je proveo oko 20 kraniotomije. N. I. Pirogov četiri je puta nagrađivan Demidovom nagradom Sankt Peterburške akademije znanosti - najvišom nagradom za znanstvena dostignuća u Rusiji u to vrijeme.
Poglavlje VI. Opća načela kraniotomije
Kirurško liječenje rana mekih tkiva glave
U prisutnosti rana mekih tkiva glave, operacija započinje pripremom kirurškog polja. Oko rane se brije dlaka. Rana se obilno ispere s 3% otopinom vodikovog peroksida kako bi se uklonila mala strana tijela, dlake itd..
Rubovi rane pažljivo se tretiraju antiseptikom. Antiseptička otopina ne smije doći u samu ranu. Rubovi rane zatim se infiltriraju s otopinom antibiotika koja je prihvatljiva za endolumbalnu primjenu (penicilin natrijeva sol, kanamicin) na 0,5% novokaina. Time se postiže i lokalna anestezija, ali i sprečavanje infekcije rana..
Injekciju igle treba obaviti u blizini ruba rane, koža je namotana, ali ne i sama površina rane (Sl. 39).
Ubrizgavanje igle kroz površinu rane potiče prodiranje infekcije u netaknuta tkiva i izaziva razvoj suppuracije u postoperativnom razdoblju.
Sl. 39. Mjesto ubrizgavanja igle tijekom primarnog kirurškog liječenja rane mekog tkiva u glavu:
a - kroz netaknuto tkivo (ispravno); b - preko ruba rane (pogrešno)
Ekscizija rubova rane vrši se uzimajući u obzir mjesto arterijskih debla na takav način da što manje ljudi padne na njihove odjeljke. Ekscizija bi trebala biti ekonomična i izvedena tako da bi nakon zašivanja rane temeljna tkiva (kost, TMT) nužno bila prekrivena mekim tkivima. U onim slučajevima kada kost zbog velikih oštećenja mekog tkiva ili prekomjerne ekscizije tijekom PHC-a kost ostaje izložena, postoji rizik od nekroze, infekcije i osteomijelitisa kostiju. Ako ipak nije moguće pokriti izložene kosti zbog nedostatka mekog tkiva, postupite na sljedeći način. Na mjestu kosti koja se ne može prekriti pomoću čašice opremljene kopljem vanjska kompaktna ploča uklanja se u diploski sloj. Poželjan je uvjet za formiranje gotovo kontinuiranog područja s uklonjenom vanjskom pločom. Time se stvaraju uvjeti za rast granulacijskog tkiva i naknadno povoljno lučenje kožnih graftova. Na kraju poglavlja navedena su pravila za zašiljivanje rana od mekog tkiva..
Metoda kraniotomije
1. Provjerite je li odabrana desna strana intervencije.
2. Zaključajte glavu u željenom položaju za lak pristup stavljanjem gumenog ili pamučno-gazećeg prstena ispod glave ili korištenjem krute fiksacije s Mayple-Kees spajalom.
To stvara pouzdanost i minimizira rizik od dislokacije endotrahealne cijevi..
3. Ispravno odaberite fiziološki položaj pacijenta na operacijskom stolu (najčešće je to položaj na leđima s valjkom ispod ramena i sa strane). Kad stojite sa strane, za sprječavanje pozicionog kompresije aksilarnih neurovaskularnih formacija, potrebno je staviti valjak ispod prsa, odmah ispod aksilarne šupljine.
4. Potrebno je pratiti mogući kontakt pacijentovog tijela i metalnih dijelova stola.
5. Glava treba biti čisto obrijana i oprana, poželjnije nekoliko minuta prije operacije.
6. Obradite kirurško polje s velikom količinom antiseptika, prema uputama za njegovu upotrebu.
7. Ispravno odaberite vrstu i mjesto reza.
Tehnika kraniotomije
Prije oblaganja operativnog polja posteljinom, preporučljivo je zacrtati liniju rezanja otopinom dijamantskog zelenila. Rez u mekim tkivima je u obliku potkove ili linearno okomit. U tom slučaju treba uzeti u obzir mjesto i vrstu grananja površne vremenske arterije. Njegovo sjecište, posebno s glavnom vrstom grananja, može dovesti do nekroze mekih tkiva u intervencijskoj zoni. Stoga prije obilježavanja planiranog ureza treba osjetiti površinsku vremensku arteriju. Odmaknite se od nje lijevo ili desno za 2 - 3 cm, zacrtajte liniju rezanja. S rezom u obliku potkove arterija bi trebala biti smještena u središtu predloženog kožno-aponeurotskog zakrilca.
Ima li smisla infiltracija fiziološkom otopinom mekih tkiva duž incizija? Infiltracija mekih tkiva fiziološkom fiziološkom otopinom u svrhu "hidropreparacije" ili hemostaze ne daje praktički ništa. Ako kirurg tradicionalno preferira infiltraciju s ciljem hemostaze, tada je najučinkovitija primjena 10 - 20 ml 2% novokaina s dodatkom adrenalina (u nedostatku kontraindikacija za njegovu upotrebu). Adrenalin uzrokuje arterijski grč u području incizije otprilike 2 sata.
Oblik reza ovisi o planiranom pristupu i može biti linearni ili u obliku potkove (Sl. 40).
Prednost treba dati kožnim urezima u obliku potkove s širokim postoljem nogu za hranjenje. To osigurava veliko područje za trepanaciju i odsutnost povlačenja u ranu. Za održavanje najboljeg kozmetičkog učinka mogući su valoviti rezovi..
Sl. 40. Glavni oblici posjekotina mekih tkiva glave:
a - u obliku potkove; b - linearna
Za bolju hemostazu tijekom rezanja, prsti kirurga i asistenta, okomito na ranu, trebaju čvrsto pritisnuti kožu na kost. Duljina „koraka“ tijekom rezanja ne smije biti veća od širine od 4 prsta. Uz kožni rez, aponeurozu također treba odmah rezati. To omogućuje otapanje rubova rane ubrusom nanesenim iznutra pritiskom rubova komprimiranjem. Nametanje hemostatskih stezaljki najbolje je započeti sa strane "asistenta".
Važna je ispravna tehnika nanošenja hemostatskih stezaljki na rubove kožne rane. Klipice treba nanositi na aponeurozu, bez uranjanja grana do pune dubine i zarobljavanja potkožnog masnog tkiva (Sl. 41). Dovoljno 3 - 5 mm hvata aponeuroza. Primjena stezaljke na cijeloj debljini odvojenog preklopa (uključujući i kožu) dovodi do izravnavanja mekih tkiva i njihove nekroze u postoperativnom razdoblju. Stezanje ne bi trebalo biti kod kuće na svim mjestima na kojima su vidljive arterije koje krvare, iako ih je poželjno primijeniti na ovom mjestu. Stezaljke se nanose nakon otprilike 1,5 - 2 cm, ovisno o stupnju opskrbe krvlju na mjestu rezanja. Na mekim tkivima, kada se stezaljke preklope na strane, aponeuroza se produžava i savije se preko ruba kože, što osigurava dobru hemostazu duž cijele rezne linije (Sl. 42). Rezultirajuća rana treba tampirati suhom krpom.
Sl. 41. Tehnika primjene stezaljki na aponeurozu:
a - ispravno: 1 - aponeuroza; b - netočno (prema Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998)
Nakon stvaranja kožnog aponeurotskog zakrilca, treba ga okrenuti prema podlozi, a pod njega uvijek stavljati rolu od salvete. Ovim se postiže veća hemostaza i sprečavaju cirkulatorni poremećaji u zaklopcu zbog oštrog zavoja u području nogu za hranjenje.
Ako se prvotno planira resekcija trepanacije lubanje, periosteum se secira paralelno s rubom sjekutiranja kože (udaljenom 1 cm od njega) s rezom u obliku potkove i linearno u sredini rane s linearnim pristupom. Nakon toga, raspršivačem, eksfolira ili u bazu ili na strane. Nakon odabira mjesta za nanošenje rupe za glodanje s okovratnikom opremljenim kopljem, bušenje kosti započinje odmjerenom silom kako bi se izbjeglo padanje u šupljinu kranija..
Sl. 42. Načelo djelovanja hemostatske stezaljke na meka tkiva glave (prema Yu. V. Kushel, V. E. Semin, 1998)
Bušenje se nastavlja do unutarnje staklaste ploče i njezinog djelomičnog otvaranja. Nakon toga, Volkmanova žlica uklanja ostatke lamine vitrea u projekciji rupe. Promjena koplja u sječivu trebala bi se dogoditi iznad stola operativne sestre kako bi se spriječilo da slučajno padne na pod. Preporučljivo je imati dvije sterilne rotacije. Uz stožac ili kuglični mlin izbušite rupu do potrebnih dimenzija. U ovom je slučaju dopušteno izvoditi kutne pokrete ljuljanja tijekom bušenja kosti kako bi se povećala veličina rupe.
Stvaranje trepanacijskog prozora metodom resekcije provodi se koštanim bradavicama. Važno je zapamtiti potrebu za ugrizom kosti, a ne odvojiti bradavice s mjesta kopna. Nepoštivanje ovog pravila može dovesti do nepoželjnih lomova velikih fragmenata kosti tijekom istodobnih prijeloma kostiju lobanjskog svoda, kao i do oštećenja na donjim građevinama. Rubovi oblikovanog prozora za trepanaciju trebaju biti što je moguće okrugliji, bez oštrih izbočenja i ruba "skopčanih". Ove oštre izbočine, tijekom operacije i u postoperativnom razdoblju, kada mozak provali u prozor trepanacije, mogu ozlijediti moždanu tvar i kortikalne žile. To dovodi do dodatne smrti i krvarenja neurona, što može zahtijevati dodatnu ili ponovljenu operaciju.
Dimenzije otvora trepanacije trebaju biti dovoljne za cjelovitu reviziju intrakranijalnih formacija ili uklanjanje patološkog žarišta. Česta greška je želja kirurga da izvrše reviziju iz malog otvora za trepanaciju (2x3 cm). Pokušaj revizije iz takvog prozora ne samo bazalnih, već i konveksitalnih odjela dovodi do dodatnih ozljeda mozga. Mala rupa za trepanaciju s nerazgrađenim TMT-om i ispupčenjem mozga u postoperativnom razdoblju dovodi do kršenja mozga u koštanoj rupi. Istodobno se stlače kortikalne žile, prije svega venske, što dovodi do zagušenja vena, hipoksije i još većeg oticanja prolapsiranog područja mozga. Daljnje povećanje kršenja uzrokuje stezanje arterijskih žila s naknadnim razvojem srčanog udara dijela mozga.
Prevelik prozor trepana također je nepoželjan. Povećanje oštećenja kosti dovodi do povećanja područja stvaranja postoperativnih ožiljaka i adhezija, rizika od bolesti „trepanizirane lubanje“ i posttraumatske epilepsije. Ovisno o veličini i mjestu patološkog traumatičnog fokusa, prozor trepanacije ne smije biti manji od 6 x 7 x 8 cm.
Vrlo je važno da odaberete ispravno mjesto za trepan rupu. Prilikom izrade računalne tomografije kirurg ima priliku procijeniti vrstu i lokalizaciju traumatskog fokusa i, u skladu s tim, planirati mjesto rupa za trepanaciju i količinu intervencije. Liječnici nespecijaliziranih bolnica nemaju takvu priliku i trebali bi uzeti u obzir da s TBI češće utječu bazalni i donji konveksitalni dijelovi mozga (motori frontalnog i temporalnog režnja). To diktira zahtjev da se na dnu lubanje nanese rupa za trepanaciju što je niže moguće. U ovom slučaju "strana" temporalne kosti na donjem rubu prozora trepanacije trebala bi biti što manja. To vam omogućuje reviziju bazalnih dijelova lubanje i mozga i, ako je potrebno, uklanjanje patološkog fokusa s minimalnom traumom mozga. Hemostaza iz diplomskih žila provodi se pomoću mekog voska.
Osteoplastična trepanacija (CBT) lubanje provodi se na tradicionalan način nanošenjem nekoliko rupa za glodanje i povezivanjem s Jigley-ovom pilu ili iz jedne rupe pomoću kraniotoma. Kirurg treba biti posebno oprezan kada drži dirigent ispod kosti kako bi se izbjeglo oštećenje žila i unos instrumenta u mozak.
U sadašnjoj fazi treba dati prednost slobodnoj koštanoj zalisci u kojoj periosteum nije manje ozlijeđen, a koštana zaliska ne ometa rad (budući da se uklanja iz rane tijekom glavne faze operacije). Vodeći strani neurokirurzi (M. G. Yasargil, J. M. Tew, N. R. van Loveren i mnogi drugi) smatraju stvaranje slobodnog koštanog zaklopka kraniotoma iz jedne rupe za mljevenje zlatnim standardom. Deklarirani rizik od razvoja osteomijelitisa i slaba adhezija nakon toga nemaju dovoljno razloga. Morfološki podaci ne podržavaju reference na hranjivu periostealnu nogu i potrebu da se sačuva, što upućuje na to da se oko 80% dovoda krvi u kosti odvija kroz dura mater.
Indikacije za disekciju tijela maternice u slučaju neprobojnih kraniocerebralnih ozljeda i tehnika za njegovu primjenu
Bilo koji kirurg treba zapamtiti da seciranje TMT-a prevodi TBI sa zatvorenog ili otvorenog na prodora. Rizik od razvoja zaraznih komplikacija u postoperativnom razdoblju naglo se povećava. Međutim, nerazumno odbijanje rezanja može dovesti do ozbiljne pogreške - neprepoznavanje subduralnog hematoma ili masivni fokus kontuzije.
Podaci o predoperativnoj računalnoj tomografiji s provjerom lezije koja zahtijeva uklanjanje uklanjaju ovaj problem iz rasprave. Za liječnike nespecijaliziranih bolnica to je teže, a pitanje disekcije TMW-a rješava se izravno tijekom intervencije. U ovom slučaju, kirurg je vođen neizravnim znakovima subduralnog hematoma ili drugog patološkog procesa koji zahtijeva kirurško liječenje.
Seciranje dura maternice naznačeno je u sljedećim slučajevima:
- ako je oštro napeta;
- ako ne prenosi pulsiranje donjeg mozga;
- ako je cijanotičan.
Čvrsto tkivo se ne može secirati u slučaju sljedećih simptoma:
- nedostatak napetosti;
- njegov dobar ripling;
- prirodna sivkasto ružičasta boja.
Odgovornost za odluku da se ne rastavi TMW požar je velika. Pogreška može dovesti do ozbiljnih posljedica i štetnih ishoda..
Prije disekcije TMT-a potrebno je koagulirati njegove žile, jer koagulacija žila nakon disekcije TMT-a dovodi do njegovog "skupljanja", što komplicira naknadno šivanje. Ako nije moguće upotrijebiti koagulaciju, krvne žile, posebno srednja membranska arterija, moraju biti ušivene i zavezane tankom jakom ligaturom. Ako je, međutim, došlo do krvarenja iz TMT-a nakon njegove disekcije, tada se posuda za krvarenje ne bi trebala koagulirati. Krvarenje se može zaustaviti drobljenjem posude stezaljkom.
Kako secirati dura mater? Većina publikacija i udžbenika favoriziraju rascjep u obliku križa. Doista, ako postoji pravokutni trepanacijski prozor i naprave se dijagonalni rezovi, područje otvorenog kirurškog polja će odgovarati području oštećenja kosti.
Kao što je poznato iz prakse, češće se izvode zaobljene rupe za trepanaciju.
Ovom metodom trepanacije, rascjep TMT-a u obliku krila dovodi do stvaranja romboidnog „prozora“ koji je otprilike 30% manji od površine koštanog prozora (Sl. 43). Sposobnost pregledavanja revidiranih moždanih struktura postaje znatno manja.
Sl. 43. Shema kristalne disekcije dura mater i stvaranje operativnog nedostatka u romboidnom obliku. Strelice označavaju crte za seciranje TMW-a
Poželjnija metoda je podjela TMT u obliku potkove s stvaranjem potisne noge s bazom do strane ulaza u opskrbne posude ili sinusa (Sl. 44)..
U fig. Slika 45 je dijagram najoptimalnije metode za seciranje krutog otpada. U prvom koraku, uzimajući u obzir dvoslojnu strukturu TMT-a, na ulazu u dovodne posude ili sinuse izrađuje se potkove u obliku potkove u obliku potkove u obliku potkove (Sl. 45, a). Zatim se nježno, vanjski list TMT-a ispire iz unutarnje i naginje se u bazu (Sl. 45, b). U drugom stupnju se formira zaklop od unutarnjeg lista TMT-a s bazom na suprotnoj strani (Sl. 45, c). Kao rezultat, formira se TMT defekt pravokutno-ovalnog oblika (Sl. 45, d).
Sl. 44. Shema disekcije tijesta u obliku potkove koja daje veće područje gledanja nego kod metode razapinjanja. Strelica označava liniju rastavljanja TMO
Sl. 45. Dijagram rascjepa dura maternice razdvojenim (podijeljenim) zaklopkama:
a je linija disekcije površinskog lista TMT; b - ljuštenje vanjskog lista TMT-a s unutarnje; c - stvaranje preklopa s unutarnjeg lista TMT-a; g - formirani defekt TMT pravokutno-ovalnog oblika. Strelice označavaju linije za seciranje listova TMT-a
Prednosti ove metode uključuju mogućnost plastičnog zatvaranja oštećenja na maternici s hermetičkim zatvaranjem tijekom prolapsa mozga. Time se sprječava mogućnost razvoja cerebrospinalne fistule u postoperativnom razdoblju, stvaranja grubih ožiljaka između moždane kore i mekih tkiva vlasišta.
Početni neurokirurzi kako bi povećali vidno područje moždane kore čine jednu od tipičnih pogrešaka disekcijom TMT-a izravno na rubu koštanog prozora. To stvara nekoliko problema:
1. "kopneni" rub TMT-a "ide" ispod kosti, što stvara značajne poteškoće s naknadnim šavovima ili plastičnim operacijama, a ponekad i jednostavno nemogućnost izvođenja ovog kirurškog zahvata.
2. Kostni rub prozora za trepanaciju ostaje neprekriveno područje TMT-a, koje prilikom prolapsa mozga u defekt dovodi do dodatne traume korteksa i krvarenja iz žila mozga.
Te se komplikacije mogu izbjeći crtanjem rezne linije TMO-a, odvajanjem od ruba kosti za 0,5 - 0,7 cm. Ova jednostavna tehnika olakšava šivanje i plastiku TMO-a, kao i stvaranje zaštitnika mekog tkiva između kosti i mozga kada njegova tvar nabrekne u trepan prozor.
Često, nakon uklanjanja subduralnih hematoma tijekom šavanja TMT-a, dolazi do jakog krvarenja iz epiduralnog prostora. Ova situacija nastaje zbog činjenice da se na kraju operacije smanjuje intrakranijalni tlak i mozak ne pritisne TMT na kost. Tamponiranje epiduralnog prostora s velikim brojem prekrivenih jakni, mišića ili hemostatske spužve dovodi samo do većeg krvarenja. U vezi s tim, preporučuje se potjeranje potkoljenice do kosti prije disekcije TMT-a. Ako se kirurg suoči sa situacijom krvarenja iz epiduralnog prostora, može se zaustaviti na sljedeći način. Nakon ispiranja i aspiriranja izvora krvarenja, u epiduralni prostor ubacuje se mali komad zdrobljenog mišića ili hemostatska spužva, a lopatica umetnuta subduralno na kost. Četiri do pet minuta dovoljno je za zaustavljanje krvarenja. Mišići ili spužva se ne mogu ukloniti.
Svaka neurokirurška operacija trebala bi biti završena hermetičkim zatvaranjem TMT-a. U situacijama kada postoje značajne greške u termomaterijalima, potrebno je koristiti plastične materijale od sintetike. Da biste izbjegli ozljede pri šivanju TMT-a na moždanoj kore, treba položiti gumenu traku ili obloženu jaknu koja se uklanja dok je zašivena. Kako bi se izbjeglo nakupljanje krvi u epiduralnom prostoru, TMT treba zalijepiti u sredini do koštanog režnja.
Prilično brza greška je zašivanje TMT-a rijetkim šavovima nametnutim 0,5 - 1,0 cm. U ovom slučaju, kirurg očekuje da će rijetki šavovi tijekom ispada mozga u defekt pružiti dekompresivni učinak. Ovo je mišljenje duboko pogrešno. Mozak koji bubri i bubri se uvodi u međuprostorne prostore i krši ih. To dovodi do nekroze moždanog tkiva, dakle, do mogućnosti rasta funkcionalnih oštećenja. Osim toga, rizik od gnojne rane naglo se povećava, budući da su nekrotična područja moždanog tkiva dobro uzgajalište patogene mikroflore.
TMT treba šavovati usko, s čestim šavovima (praznine manje od 0,5 cm). Ako to nije moguće zbog izraženog prolapsa ili očekivanja takvih u postoperativnom razdoblju, kako bi se osigurao dekompresijski učinak, provodi se besplatna plastična operacija cijepljenja. Kao što je već spomenuto, poželjno je koristiti sintetičke plastične materijale ili liofilizirane TMT. U većini nespecijaliziranih bolnica to nije moguće. Upotreba fascije s pacijentovog kuka, mišića ili fibrina za plastične operacije TMT-a trenutno je prepoznata kao neprikladna. Iskustvo pokazuje da ti materijali ne samo da ne štite od stvaranja ožiljaka između mozga i mekih tkiva, već čak povećavaju vjerojatnost takve fuzije. S tim u vezi, preporučujemo zatvaranje defekta TMT od strane periosteuma.
Sl. 46. Uzorak fiksacije koštanog režnja ligatura u obliku 8
Prolazeći do posljednje faze operacije, kirurg odlučuje o važnom pitanju. Da li bi se koštani pregib trebao vratiti na mjesto ili se ukloniti vanjska dekompresija? U mirnodopsko vrijeme, kada je TBI zatvoren, nakon uklanjanja patološkog "intrakranijalnog procesa, primarna plastika kranijalnog svoda može se izvesti koštanim preklopom. Koštani se režanj fiksira na glavnu kost pomoću svilenih ili žičanih šavova u obliku slova 8 (sl. 46). defekt, kontaminirane rane primarni plastični defekt kostiju nije prikazan.
Što učiniti s pregibom kostiju? Može se spremiti za naknadnu autokranioplastiku na jednostavan i pristupačan način očuvanja. Koštana zaklopka se stavlja u staklenu posudu s 0,5% -tnom otopinom formalina u fiziološkoj otopini natrijevog klorida. Skladištenje se vrši u običnom hladnjaku na temperaturi od + 4 ° C. Rješenje za konzerviranje mijenja se jednom tjedno. Nakon tri tjedna, transplantat se prenosi u 0,25% otopinu formalina. Promjena otopine konzervansa provodi se jednom mjesečno. Minimalno razdoblje očuvanja je tri tjedna, a maksimalno do 3 godine. Ovom metodom čuvanja kost zadržava svoju strukturu i kasnije može ući u metaboličke procese s tkivima primatelja.
Moguće je sačuvati koštani pregib na drugi način. Privremeno se postavlja u potkožno masno tkivo prednjeg trbušnog zida ili bedra. Skladištenje koštanog zaliska u potkožnoj masti ograničeno je na 2 do 3 mjeseca, jer kasnije započinju procesi resorpcije ispiranjem kalcijevih iona. Do danas ne postoji nedvosmisleno mišljenje o potrebi drenaže postoperativnih rana. Mnogi neurokirurzi vjeruju da s dovoljno temeljitom hemostazom nestaje potreba za drenažom. Međutim, većina kirurga još uvijek je sklona drenaži.
Kakvu drenažu treba staviti? Prednost treba dati aktivnim potkožnim odvodima koji pružaju mogućnost evakuacije akumulacije krvi i cerebrospinalne tekućine i smanjuju vjerojatnost razvoja zaraznih komplikacija rana.
U slučajevima kada neurokirurg nema posebnu drenažu, može se koristiti uređaj koji se brzo i lako može napraviti u operacijskoj sali. U sterilnoj epruveti iz kapaljke, na kraju, koji će biti smješten ispod kože, napravite 5-6 rupa škarama. Blizu donjeg kuta rane u koži skalpelom se formira protu-rupa kroz koju se pomoću kopče izvuče prethodno izrezani drugi kraj cijevi. Nakon toga, poravnajte drenažu ispod preklopa kože i zašijte aponeurozu i kožu. Kako bi se izbjegla njegova migracija, odvodna cijev mora se fiksirati svilenom ligaturu na kožu. Na kontra-otvor postavite privremeni šav koji će se zategnuti nakon uklanjanja drenaže. Na odvod je spojena prethodno komprimirana kruška ili poseban valoviti plastični cilindar. Ako one nisu dostupne, tada se na cijev može spojiti 20-50 ml štrcaljka s izduženim klipom koji stvara vakuum. Umetnuta kapa s duge igle može spriječiti da se klip povuče u paviljon..
Preporučuju se i takozvani sustav odvodnje rana od plime (sl. 47).
Sl. 47. Sheme glavnih plimnih sustava a, b, c, d - mogućnosti sustava
Njihova uporaba posebno je indicirana za infekciju rana, prisutnost detritusa. Dvostruke PVC cijevi bez stvaranja vakuuma ne samo da obavljaju funkciju odvodnje, već također pružaju mogućnost kontrole ICP-a, davanja lijekova i lokalne hipotermije. Ohlađena otopina (furatsilin, fiziološka fiziološka otopina + antibiotici i enzimi) daje se kap po kap u cijev. Krvni ugrušci, detritusi i drugi proizvodi isprane rane uklanjaju se kroz drugu cijev.
Sl. 48. Shema nanošenja obrnutog šava na aponeurozu i šav na koži:
a - koža; b - potkožno masno tkivo; u - aponeuroza
Količina infuzijske i izlivene tekućine treba biti jednaka. Tekućine za pranje treba preusmjeriti u zatvorene posude. Drenažne cijevi moraju se ukloniti ne kroz ranu, već kroz kontra-rupe. Brzina perfuzije je 6-8 ml / min. Rok upotrebe takvih sustava je 2 - 3 dana.
Bez obzira na količinu i prirodu pražnjenja, aktivnu drenažu treba ukloniti nakon 24 sata. Dulji boravak u rani povećava rizik od infektivnih komplikacija. Trenutno se ne preporučuje uporaba gumenih matrica..
Slojno šavovanje šavnih slojeva uključuje:
1. Zašiljivanje periosteusa duž periferije koštane lopute do kopna ili tehnikom slobodnog preklopa - usporedba prethodno seciranih rubova.
2. Šivanje mišića izvodi se prekidnim šavovima s fascia stiskom.
3. Šivanje kože vrši se običnom svilom ili sintetičkim materijalom za šav veličine 3 - 0. Nanose se uobičajeni šavovi. Ni u kojem slučaju ne biste trebali zatezati rubove rane kako biste izbjegli poremećaje cirkulacije u tkivima, što će spriječiti jaku adheziju. Dovoljna je jednostavna usporedba rubova rane. Česta greška, posebno kod oštećenja mekog tkiva koja je posljedica prekomjerne ili prisilne ekscizije neživog tkiva oko slučajnih rana, je vezanje šavova s velikom napetošću. Istodobno, kirurg pokušava zašiti šake što je češće moguće, što će, prema njegovom mišljenju, pomoći da se stegnu rubovi rane. Česti šavovi (često nakon 1 cm) i visoka napetost dovode do razvoja ishemijske rubne nekroze rane. Izlaz iz takvih situacija može biti stvaranje laksativnih rezova, metoda plastike s nadolazećim krpama.
U sadašnjem stupnju, košenje aponeurotičkim zakrilima slojem kože po sloju smatra se obveznim (Sl. 48).
Što određuje potrebu za podnim šavovima? Aponeurotski ožiljak na koži postaje dovoljno izdržljiv nakon 1,5 mjeseca. Kožni šavovi uklanjaju se 7. do 8. dana. Nakon toga, obrnuti aponeurotski šavovi sprječavaju ranu od diverzije. Za kožne aponeurotske šavove preporučljivo je upotrijebiti materijale koji se upijaju (šavove).
Ako dođe do dovoljno intenzivnog krvarenja kada se koža šiva, rubovi rane ne smiju se koagulirati. Najbolja hemostaza je brzo zašivanje rane na koži..
Primjena tradicionalnog suhog aseptičnog preljeva na glavi na kraju operacije dovodi do njegovog prianjanja na ranu i povezana je s naknadnim neugodnim senzacijama za pacijenta tijekom oblačenja. Preporučljivo je nanijeti preljev bilo kojom sterilnom mazivom, što pridonosi brzoj epitelizaciji i njenoj bezbolnoj promjeni.
Nakon 24 sata na rani se formira jednoslojni sloj epitelnih stanica otpornih na infekciju s savršeno uklopljenim rubovima i oblogom masti. Nakon 24 sata izvodi se prvi zavoj s uklanjanjem drenaže i ponovno nanošenje maziva za jedan dan. Nakon 48 sati radi se drugi preljev, tijekom kojeg se rana tretira antiseptikom i ostavlja otvorena, bez preljeva. Za 2 dana odijevanje nije potrebno. Rana za to vrijeme dobro je zaštićena novoformiranim epitelom. Pacijenti mogu oprati kosu običnim šamponom i tuširati se bez straha od infekcije rana. Osim toga, preljevi su značajno uštedjeni. Toalet rana antisepticima nakon 48 sati nema praktičnu vrijednost [Kushel Yu. V., Semin V. E „1998].
Vrste i tehnika zaustavljanja krvarenja
Neurokirurgija je umjetnost hemostaze. Ishod intervencije često ovisi o ispravnosti poduzetih mjera za zaustavljanje i sprečavanje intraoperativnog krvarenja. Neurokirurzi imaju na raspolaganju dovoljno sredstava i metoda za zaustavljanje krvarenja. Tri glavne metode.
1. Termokoagulacija (dijatermija monopolarna i bipolarna).
2. Mehanička hemostaza (vosak, štipaljke, ligature, tamponada s obloženom jaknom, komadi mišića).
3. Najveća hemostaza (hemostatska spužva, oksidirana celuloza).
Thermocoagulation. Fizička osnova termokoagulacije, posebno monopolarna koagulacija, je svojstvo tkiva da se zagrijava zbog otpora kada kroz njih prolazi električna struja. Pasivna elektroda je postavljena na bedru ili potkoljenici. Vrlo je važno pridržavati se uvjeta dobrog kontakta pasivne elektrode s kožom kako ne bi došlo do opeklina. Da biste to učinili, mjesto elektroda mora biti čisto i odmašćeno. Između elektrode i kože umetnut je krpa jastučić natopljen fiziološkom otopinom, u ekstremnim slučajevima - običnom vodom. Ako je moguće, preporučljivo je koristiti posebne elektrolitičke gelove.
Radna elektroda koja ima malo kontaktno područje doprinosi velikom zagrijavanju tkiva i njegovom zgrušavanju. Povećanje trenutne snage može stvoriti učinak disekcije tkiva. Varijacije dva načina rada monopolarnog koagulatora koriste neurokirurzi u svakodnevnoj praksi. U načinu koagulacije važno je zapamtiti nekoliko uvjeta koji osiguravaju uspješan rad:
1) što je manje područje kontakta aktivne elektrode s tkivom, veća je i njegova učinkovitost;
2) snažan pritisak na tkaninu s elektrodom dovodi do njenog izgaranja i propadanja učinka;
3) dodirivanje koaguliranog predmeta treba imati potezajući karakter.
Način rezanja koristi se samo u avaskularnim područjima (medijan pristupa zadnjoj kranijalnoj fosi duž bijele linije).
Tijekom bipolarne koagulacije struja prolazi između dvije radne elektrode ograničenog područja (vrhovi pinceta) i tkiva koja se nalazi između njih koagulira kao rezultat jakog zagrijavanja.
Osnovna načela za uspješnu uporabu bipolarne koagulacije jesu sljedeća:
1. Ispravan odabir trenutne snage kako tkivo ne bude ugljen, već koagulirano.
2. Potrebna je dobra vizualizacija posude za krvarenje. Zgrušavanje u "bazenu" krvi ili u bloku velikog niza tkiva dovest će samo do stvaranja debelog sloja koaguluma iz kojeg se može nastaviti krvarenje.
3. Koagulacija posude ne smije se provoditi bodljivo, već na dovoljnoj duljini.
4. Ako je potrebna koagulacija velike posude, treba primijeniti hemostatsku stezaljku ili se može pritisnuti pinceta drugim kleščama i koagulacija se mora obaviti u blizini zone stezanja. Pokušaji koagulacije bez stezanja uzrokuju da se žila prilijepi za klešta i pukne njegova stijenka.
5. Da se izbjegne brzo izgaranje na pincetama, područje koagulacije treba malo navodnjavati fiziološkom otopinom.
6. Sigurna bipolarna koagulacija moguća je korištenjem izoliranih pinceta. Ako ga nema, trebali biste isključiti mogućnost dodirivanja pincete "obalom" rane, što dovodi do ranga struje i neučinkovitosti koagulacije.
7. Ako se na pinceti ipak formiraju naslage ugljika, onda ih se nikada ne smiju čistiti oštrim predmetom, što dovodi do oštećenja zaštitnog premaza i, potom, do još više zalijepljenja. Pinceta se može namočiti u posudu s vodikovim peroksidom, a zatim očistiti vlažnom krpom.
Mehanička hemostaza. Vosak se koristi za zaustavljanje krvarenja iz diplomičnih žila kostiju. Predgrijavanje voska u vodenoj kupelji nema smisla, jer je pravilno pripremljen vosak na sobnoj temperaturi dovoljno plastičan. Oblikovana "kobasica" načinjena od voska, dimenzija nešto većih od predloženog mjesta hemostaze, nanosi se na kost i pritisne po cijeloj površini prstom ili lopaticom. Nakon pritiska, vrši se razmazivanje pokreta duž reza kosti. Višak voska može se ukloniti žlicom ili disektorom. Često možete vidjeti kako kirurg dulje vrijeme pere vosak ubrusom. Vosak se bolje prianja na ubrus nego na kosti, a postupak hemostaze postaje duži i manje učinkovit..
Upotreba voska treba biti opravdana. Ne smije se koristiti u „preventivne“ svrhe ili u nedostatku krvarenja iz kostiju, jer sprečava njegovu regeneraciju u području posjekotine. Bilo je slučajeva odbacivanja voska u udaljenom postoperativnom razdoblju s nastankom sero-purulentnih fistula. U slučajevima iz kojih jednog ili drugog razloga kirurg nema na raspolaganju vosak, krvarenje iz kostiju može se zaustaviti na sljedeće načine:
- nakon vizualizacije krvavog diploijskog kanala, pločast kosti na ovom mjestu pažljivo izvode kliješta;
- moguće je zaustaviti krvarenje trljanjem komada prethodno zgnječenog mišića.
Isječci. Mnoge neurokirurške bolnice još uvijek koriste posebne kopče za zaustavljanje krvarenja iz moždanih žila. Uspjeh takve hemostaze može se osigurati ako su ispunjeni brojni uvjeti:
1. Držač obujmice (radni alat) mora se prilagoditi veličini kopče kako ne bi ispale u najneprikladnijem trenutku, ne kliznule i ne razvile se u ranu.
2. Nanesite klip na posudu za krvarenje tek nakon njegove jasne vizualizacije. Zasljepljivanje nasumično ih vodi samo do nakupljanja stranih tijela u moždanoj rani.
3. Suženje posude mora biti cjelovito i pouzdano..
U posljednje vrijeme, zbog raširene uporabe bipolarne koagulacije, upotreba kopči postala je sve rjeđa. To je posljedica ne samo nevoljnosti neurokirurga da ostave strana tijela u rani, već i poteškoća u procjeni stanja mozga u postoperativnom razdoblju s kontrolnom računalnom tomografijom. Metalna gustoća klipova na CT gramu uzrokuje mnoge smetnje i artefakte, što ne dopušta dati potpuno i pouzdano tumačenje stanja intervencijske zone.
Ligatura. Upotreba ligatura u neurokirurškoj praksi u svrhu hemostaze nije raširena. Međutim, u uvjetima okružnih bolnica, gdje ne postoje dijatermokoagulatori, neurokirurg mora šivati i razmjeriti žile membranske arterije prije nego što se izreže kako bi se spriječilo krvarenje iz žila s TMT-om. Moguća je i ligacija krvareće površne vremenske arterije kada je tijekom pristupa oštećena.
Kemijska hemostaza. Želatinska spužva je sposobna apsorbirati krv nekoliko desetina puta više od vlastite mase i istisnuti površinu koja krvari. Princip hemostaze s želatinskom spužvom ili njenim analogima temelji se na ovom svojstvu. Pri uporabi treba izbjegavati jak pritisak na spužvu, nanoseći previše gust komad spužve i biti u rani s znakovima infekcije. Spužva se potpuno otopi nakon 40 - 45 dana.
Oksidirana celuloza. Hemostatski učinak temelji se na njegovoj sposobnosti oksidacije u tkivima. U ovom se slučaju stvara kiseli hematin u mediju za formiranje s niskim pH. Hemostaza se javlja za 3 do 4 minute. Razdoblje resorpcije je oko 5 tjedana. U praksi nije došlo do stvaranja ožiljaka od školjke i mozga ako su komadići oksidirane celuloze položeni između rezne linije TMT i moždane kore.