Glavni / Dijagnostika

Enciklopedija

Dijagnostika

No, nažalost, lijekovi koji bi mogli riješiti bolest jednom zauvijek još nisu pronađeni. To su dobro poznate, ali daleko od jedinih zanimljivih činjenica o epilepsiji. Više o ovom poremećaju - u članku.

1. Opći opis

Epilepsija je čest neurološki poremećaj koji uzrokuje napadaje. Potonje započinje bez razloga i može dovesti do smrti.

2. Epilepsija se dijagnosticira kada...

... osoba je imala više napada, jer u većini slučajeva ta bolest nije ograničena na jedan napadaj.

3. Za svjetlo je kriv

Samo oko 3% bolesnika s epilepsijom pati od fotoosjetljivosti. Ostali pacijenti normalno reagiraju na vrlo svijetle bljeskove..

4. Grčki istraživači

Hipokrat je prva osoba koja je sugerirala da izvor epilepsije vreba u mozgu..

5. Dan - noć

Nisu svi pacijenti s epilepsijom doživljavaju grčeve tijekom budnosti. U nekim slučajevima napadaji mogu dobro započeti u snu.

6. Različite reakcije

Napadaj se ne događa uvijek. Neki osjećaju anksioznost, strah i postoje oni koji jednostavno počinju hodati čudnim putanjama ili izvoditi neke ne sasvim normalne radnje.

7. Trudnoćni problemi

Buduće majke teško se snalaze. Prvo, na psihu utječu hormonalni poremećaji. Drugo, lijekovi - većina onih lijekova koji pomažu u suzbijanju napada mogu naštetiti djetetu.

8. Različite vrste bolesti

Ovisno o vrsti epilepsije, simptomi mogu varirati - na primjer, kod različitih bolesnika dolazi do različitih vrsta napadaja.

9. Uzima se niotkuda

Uzrok napadaja nije potpuno shvaćen. Poznato je da se epilepsija može pojaviti kao posljedica traumatične ozljede mozga ili se razviti na pozadini nasljedne predispozicije.

10. smrtonosna

Možete umrijeti od epilepsije. Što je točno kobno u ovom slučaju, znanosti nije poznato, pa je izmišljen izraz "sindrom iznenadne smrti s epilepsijom".

11. Odjednom i neočekivano

1 od 1000 pacijenata s epilepsijom svake godine umre od sindroma iznenadne smrti. Ponekad pacijenti umiru i od napada koji se predugo povlače.

12. Medicinska statistika

Na primjer, u SAD-u od napada epilepsije umre 22 do 42 tisuće pacijenata godišnje.

13. Podrijetlo poremećaja

Epilepsija može biti ili neovisna bolest ili se može razviti u pozadini drugih bolesti mozga - poput cerebralne paralize, na primjer.

14. Među vašim krugom prijatelja sigurno se može naći osoba s epilepsijom

Ovo nije rijedak poremećaj. Milijuni ljudi pate od toga širom svijeta..

15. Neizlječiva bolest

Nažalost, lijekovi nisu učinkoviti u svim slučajevima. Neki pacijenti pate od takozvane nekontrolirane epilepsije..

16. Pravilno liječenje

Epilepsija je kronična bolest koja se ne može u potpunosti izliječiti. Ali prava terapija može smanjiti učestalost napada što je više moguće..

17. Ljudi s epilepsijom normalni su ljudi.

Naravno, najteži slučajevi se ne računaju. Ako pacijent prima odgovarajuće liječenje i pati od blagog oblika bolesti, može se voditi normalnim životnim stilom i obavljati sve iste poslove kao i zdravi ljudi.

18. Prije epilepsije svi su jednaki

Poremećaj se može razviti u bilo kojoj osobi - bez obzira na dob, spol, mjesto prebivališta.

19. Ovo nije zarazna bolest.

Epilepsija je neurološki poremećaj koji se ne prenosi ni kapljicama iz zraka, ni kontaktom niti na bilo koji drugi način..

20. Nema panike

Često se napadi završe sami, čak i bez posebnih lijekova. Glavna stvar za druge u ovom trenutku nije da paniče i uklanjaju od osobe koja doživljava grčeve, sve predmete koji mu mogu nauditi..

21. Ozbiljno, nema panike

I ne pokušavajte nešto staviti u usta osobi napadom. Najbolje što možete učiniti je okrenuti ga na stranu i poduprijeti glavu.

22. Ne vjerujte mitovima o jeziku

Vjeruje se da osoba u napadu epilepsije može progutati jezik. Ovaj mit je samo mit, ne više. Samo okrenite pacijenta na jednu stranu i to je sve, to je dovoljno.

23. Čuda medicine

Medicina se razvija: 1912. postojao je samo Fenobarbital za borbu protiv epilepsije. Danas postoji više od 25 različitih vrsta lijekova.

24. Može se razviti epilepsija

Česti su slučajevi kada djeca, doživjela jedan napad, zaborave na poremećaj do kraja života.

25. Čuda se događaju

Da, epilepsiju je nemoguće izliječiti lijekovima, ali ponekad se čuda događaju, a pacijenti ulaze u razdoblje remisije samo zato što je priroda to naručila.

12 zabluda o epilepsiji

Liječnici su dijagnozu epilepsije postavili još u davnim vremenima. Manifestacije bolesti i zakoni njezina razvoja vrlo su dobro proučeni. Međutim, za nespecijaliste ova bolest ostaje tajanstvena. Mnogo je zabluda povezanih s epilepsijom, što ponekad vrlo neugodno utječe na kvalitetu života samih pacijenata i njihovih najmilijih. U ovom ćemo članku pokušati razbiti najpoznatije od tih mitova..

Epilepsija - mentalna bolest

Epilepsija je kronična neurološka bolest koja se periodično očituje, prije svega, gubitkom svijesti ili kratkotrajnim gubitkom samokontrole. Ovaj je problem fizički, a ne mentalni, temelji se na patološkoj aktivnosti neurona u moždanoj kore. Pacijenti se liječe i registriraju ne kod psihijatara, već kod neuropatologa i neurologa.

Svi epileptici pate od demencije

Izjava je potpuno lažna. Većina ljudi s epilepsijom ne pokazuje znakove smanjene inteligencije ili mentalnih poteškoća. U intervalima između napada žive normalno, aktivno rade i postižu značajan profesionalni uspjeh. Dovoljno je napomenuti da su mnogi veliki pisci, umjetnici, znanstvenici, političari i generali bili epileptičari.

Uz neke teške lezije mozga, koje se očituju demencijom, primjećuju se i epileptični napadaji, ali u tim će slučajevima biti popratno stanje, a ne uzrok mentalne retardacije.

Epilepsija je neizlječiva

Ovo nije istina. Uz pravilan tretman i pažljivu provedbu pacijenata preporuka liječnika u 70% slučajeva, dolazi do tako značajnog poboljšanja stanja da će budući pacijenti moći živjeti bez uzimanja antiepileptičkih lijekova.

Epilepsija se može zaraziti

Vjerojatno je razlog pogreške bio činjenica da se kod novorođenčadi epilepsija ponekad razvija kao rezultat intrauterine infekcije. Na primjer, bolesno dijete može se roditi ženi koja je patila od rubeole ili toksoplazmoze tijekom trudnoće..

Ali sama bolest nema nikakve veze s infekcijama. Nemoguće se zaraziti.

Glavni simptomi napada su konvulzije u kombinaciji s pjenom iz usta.

Naziv "epilepsija" objedinjuje oko 20 stanja, od kojih se samo mali dio očituje na ovaj način. Kod mnogih epileptika napadaji uopće ne izgledaju spektakularno. Najčešće pacijenti na nekoliko sekundi ili minuta jednostavno izgube dodir sa stvarnošću. Istodobno, drugi možda neće primijetiti ništa neobično, uzimajući tišinu i odsutni pogled osobe kao znakove duboke misli. U ostalih bolesnika bolest dovodi do konvulzija određenih mišićnih skupina bez gubitka svijesti. Mnogi epileptici primjećuju vizualne, zvučne ili njušne halucinacije, napade panike ili, obrnuto, nerazumno dizanje raspoloženja, pa čak i osjećaje "deja vu".

Do takvih napadaja dolazi i tijekom kojih pacijenti, koji su izgubljeni u dodiru sa stvarnošću, izvode složene radnje koje izvana izgledaju kao smisleno, ali ne shvaćaju svoju svrhu i posljedice.

Pristup stane lako je predvidjeti.

Epileptici ponekad ponekad imaju karakteristične senzacije pomoću kojih je moguće odrediti pristup napadaja nekoliko sekundi prije nego što započne. Nažalost, takav je nagon rijedak i praktički ne utječe na kvalitetu života, jer pacijent još uvijek neće moći spriječiti napad. Zato su određene vrste aktivnosti (vožnja automobilom, rad u blizini vodenih tijela itd.) Kontraindicirane osobama s epilepsijom..

Antiepileptički lijekovi su vrlo opasni.

Moderni lijekovi protiv epilepsije ozbiljni su lijekovi koji imaju kontraindikacije i nuspojave. Izbor lijeka trebao bi obaviti liječnik. Obično, liječenje takvim lijekovima započinje minimalnom količinom odjednom, postupno povećavajući dozu dok se ne postigne terapeutski učinak. Lijekovi traju dugo. Tečaj ne možete prekinuti bez savjetovanja sa stručnjakom, to je prepun aktiviranja bolesti i razvoja opasnih stanja.

Epilepsija se razvija kod ljudi koji su u djetinjstvu bili lako uzbudljivi.

To je vrlo stara zabluda, koja se ponekad opaža čak i među liječnicima. Podvrgnuti pedijatri ponekad prepisuju antikonvulzive pretjerano uzbudljivoj djeci.

Zapravo, nemogućnost koncentracije, promjene raspoloženja, sklonost tantrumima i druge kvalitete svojstvene nekoj nemirnoj djeci nemaju nikakve veze s uzrocima razvoja epilepsije. To ne znači da takvo dijete ne treba pomoć neurologa ili dječjeg psihologa.

Svi epileptici pate od bolesti od rane dobi

Epilepsija se može pojaviti u bilo kojoj dobi, ali oko 70% slučajeva javlja se kod ljudi koji su se razboljeli u ranom djetinjstvu ili u starosti. U dojenčadi se bolest razvija kao rezultat hipoksije prenesene tijekom razdoblja intrauterinog razvoja ili u procesu rođenja, kao i zbog urođenih bolesti mozga. U starijih ljudi moždani udari i moždani tumori često uzrokuju epilepsiju..

Glavni čimbenik koji izaziva napad je trepereće svjetlo.

Ovo nije istina. Popis čimbenika koji mogu uzrokovati epileptični napad uključuje:

  • smanjenje glukoze u krvi (na primjer, zbog duge pauze između obroka);
  • nedostatak sna, umor;
  • stres, anksioznost;
  • unos alkohola; mamurluk;
  • uporaba opojnih droga;
  • uzimanje određenih lijekova (uključujući antidepresive);
  • povišena tjelesna temperatura;
  • menstruacija.

Žene s epilepsijom ne mogu zatrudnjeti

Prisutnost bolesti ne utječe na mogućnost trudnoće i rođenja djeteta. Naprotiv, tijekom razdoblja gestacije stanje trudnica koje pate od epilepsije poboljšava se, napadaji gotovo prestaju. Bolest se ne nasljeđuje. Oko 95% trudnoća kod žena s epileptikom završava rađanjem zdravih beba.

Epilepsija je rijetka bolest

U svijetu oko 50 milijuna ljudi pati od epilepsije. Što se tiče prevalencije, ovo je treća neurološka bolest nakon Alzheimerove bolesti i moždanog udara. Stručnjaci kažu da je gotovo 10% ljudi barem jednom u životu doživjelo napad, ali dijagnoza epilepsije postavlja se tek kad se napadi redovito ponavljaju.

Zablude o epilepsiji vrlo su nepopustljive. Oni utječu na odnos prema pacijentima koji zbog toga mogu imati ozbiljnih problema s profesionalnom implementacijom i prilagodbom u društvu. Potrebno je da ljudi shvate da osoba koja boluje od epilepsije, usprkos "čudnom" ponašanju, ne samo da nije opasna za druge, već i periodično treba njihovu pomoć.

Video s YouTubea na temu članka:

Obrazovanje: Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po I.M. Sechenov, specijalnost "Opća medicina".

Pronašli ste grešku u tekstu? Odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Kada se ljubavnici poljube, svaki od njih izgubi 6,4 kcal u minuti, ali istodobno razmjenjuju gotovo 300 vrsta različitih bakterija.

Mnogi su se lijekovi u početku plasirali kao droga. Heroin, na primjer, u početku se prodavao kao lijek protiv kašlja. A kokain su liječnici preporučili kao anesteziju i kao sredstvo za povećanje izdržljivosti..

Ljudi koji su navikli doručkovati redovito, mnogo je manje vjerojatno da će biti pretili..

Tijekom rada naš mozak troši količinu energije jednaku žarulji od 10 vata. Dakle, slika žarulje iznad vaše glave u trenutku pojave zanimljive misli nije toliko daleko od istine.

Obrazovana osoba manje je podložna bolestima mozga. Intelektualna aktivnost doprinosi stvaranju dodatnog tkiva za nadoknadu oboljelih.

Prema mnogim znanstvenicima, vitaminski kompleksi su praktički beskorisni za ljude.

Većina žena može dobiti više užitka od razmišljanja o svom lijepom tijelu u ogledalu nego od seksa. Tako žene teže harmoniji.

Prvi vibrator izumljen je u 19. stoljeću. Radio je na parnom stroju i trebao je liječiti žensku histeriju..

Ljudska krv "teče" kroz žile pod ogromnim pritiskom i, ako joj se naruši integritet, može pucati i do 10 metara.

Ljudski želudac čini dobar posao sa stranim predmetima i bez medicinske intervencije. Poznato je da želučani sok otapa čak i kovanice..

Poznati lijek "Viagra" izvorno je razvijen za liječenje arterijske hipertenzije.

Karijes je najčešća zarazna bolest na svijetu s kojom se čak ni gripa ne može natjecati..

U Velikoj Britaniji postoji zakon prema kojem kirurg može odbiti obavljanje operacije na pacijentu ako puši ili ima prekomjernu težinu. Osoba bi se trebala odreći loših navika, a onda, možda, neće trebati kirurška intervencija.

Jetra je najteži organ u našem tijelu. Prosječna joj je težina 1,5 kg.

U nastojanju da izvuku pacijenta, liječnici često idu predaleko. Tako je, na primjer, izvjesni Charles Jensen u razdoblju od 1954. do 1994. preživjelo je više od 900 operacija uklanjanja neoplazme.

Liječenje u Izraelu je sveobuhvatan pristup dijagnosticiranju bolesti, izradi individualnih terapijskih režima, rehabilitaciji i pomoći u društvenoj prilagodbi.

Umiru li od epilepsije

Uvod

Prema WHO (2003), prosječna prevalencija aktivne epilepsije (tj. Broj ljudi koji trenutno pate od epileptičnih napada i kojima je potrebna antiepileptička terapija) je oko 8,2 na 1000 u općoj populaciji. Treba napomenuti da je u zemljama u razvoju rasprostranjenost epilepsije veća i procjenjuje se na 10 na 1000. Oko 50 milijuna ljudi u svijetu barem jednom u životu doživi epileptični napad. Prevalencija epilepsije tijekom života (tj. Broj bolesnika s epilepsijom do danas i onih koji su imali napadaje u prošlosti, kao i onih koji se još uvijek razbole) procjenjuje se na 100 milijuna ljudi. Učestalost epilepsije (tj. Broj novih slučajeva tijekom određenog vremenskog razdoblja) je oko 50 na 100 000 u općoj populaciji razvijenih zemalja. Ti su podaci značajno veći u zemljama u razvoju (100 na 100.000). U svijetu se godišnje registrira oko 2 milijuna novih slučajeva epilepsije. Doprinos epilepsije ukupnoj smrtnosti u svijetu je 1%, ali u djece je ta brojka veća - 1,6%. U starijim dobnim skupinama prikazana je najveća učestalost epilepsije - 1-1,5% osoba starijih od 65 godina pati od ove bolesti. Svake godine 127 od 100.000 ljudi starijih od 60 godina razvije prvi epileptični napad, a taj trend raste na pozadini povećanja životnog vijeka i starenja stanovništva. Pacijenti s epilepsijom izloženi su većem (oko 2–4 puta) riziku od umiranja u usporedbi s općom populacijom (uzrok smrti mogu biti bolesti koje su prouzročile epileptične napadaje, samoubice, nesreće ili statusni epileptikus) [17]. Prema Međunarodnoj antiepileptičkoj ligi (ILAE), rizik od smrti kod mladih pacijenata s epilepsijom je 4 puta veći od prosječnih normiranih stopa smrtnosti u ovoj dobnoj skupini. Prema WHO, mladi ljudi s aktivnom epilepsijom umiru 3 puta češće nego njihovi vršnjaci obično. Kod starijih bolesnika s epilepsijom također postoji povećan rizik od preuranjene smrti. Uzrok tome je sindrom iznenadne smrti s epilepsijom (SESEP). Postoji razlog za vjerovanje da je rizik od SECEP-a u teškoj aktivnoj epilepsiji 1 na 100 godišnje: u Europskoj uniji od 4.000 ljudi svake godine umre od SECEP-a. Te stope smrtnosti veće su od onih za AIDS [17,18].

SESEP je prvi put opisan kod pacijenata s epilepsijom u kasnim 1800-ima. Afroamerikanci (crnci) imaju veći rizik od SESEP-a u usporedbi s Europljanima. Rizik SVSEP kod muškaraca veći je nego u žena (omjer 7: 4). Najveća učestalost SSEP-a u bolesnika s epilepsijom je u trećem do petom desetljeću života (vrhunac SSEP-a je u dobi od 20-40 godina). Prosječna starost žrtava SESEP-a je 28-35 godina. SESEP je rijedak uzrok smrti u djece [2,5,7,8]. SSEP - uzrok smrti u bolesnika s epilepsijom u 8-17% slučajeva, uglavnom ulice mladog radnog staža.

Općenito, rizik od SSEP-a je nizak za većinu bolesnika s epilepsijom. Međutim, samo u Velikoj Britaniji od SVSEP-a godišnje umre oko 500 oboljelih od epilepsije. Pacijenti s teškim tijekom epilepsije (na primjer, s čestim ili dugotrajnim) napadima imaju učestalost SSEP 1 na 200 slučajeva epilepsije godišnje. Nakon postizanja stabilne remisije epilepsije, rizik od SSEP-a je minimalan (vrlo nizak).

Definicija sindroma iznenadne smrti u epilepsiji

Sindrom iznenadne smrti protiv epilepsije (HEPE) je iznenadna, neočekivana, ne-traumatična smrt pacijenta koji pati od epilepsije, atestiran je ili nije potvrđen kada post-mortem pregled ne otkriva anatomski ili toksikološki uzrok smrti [2,12].

Pokušaj standardizacije SESEP-a napravljen je u SAD-u (FDA i Burroughs-Wellcome) 1993. godine, kada su formulirani sljedeći kriteriji za sindrom, koji se trenutno koriste u većini zemalja:

1. pacijent je patio od aktivne epilepsije (imao je neprekinute epileptične napadaje koji su u tijeku),
2. pacijent je neočekivano umro u stanju relativnog zdravlja,
3. smrt se dogodila iznenada (u roku od nekoliko minuta),
4. smrt se dogodila u normalnim životnim uvjetima ili pod laganim stresom,
5. nisu pronađeni drugi medicinski uzroci smrti prema obdukciji,
6. smrt nije bila izravna posljedica epileptičnog napadaja ili statusnog epileptika.

Međutim, prisutnost epileptičkog napada u kratkom roku ne isključuje dijagnozu SESEP-a u slučajevima kada smrt nije nastupila izravno tijekom epileptičnog napadaja.

Kako bi se detaljnije opisali klinički slučajevi SESEP-a, također su istaknute sljedeće stavke:

• poseban SECEP: slučajevi iznenadne smrti pacijenta oboljelog od epilepsije, kada postoji svih 6 gore navedenih kriterija za ovaj sindrom i dovoljan opis okolnosti smrti ili post mortem epicrisis;

• vjerojatni SECEP: slučajevi iznenadne smrti pacijenta oboljelog od epilepsije, kada postoji svih 6 gore navedenih kriterija za ovaj sindrom, ali opis okolnosti smrti nije dovoljan;

• mogući SECEP: SECEP se ne može isključiti, ali ne postoje podaci o okolnostima smrti pacijenta koji pate od epilepsije, i nisu dostupni posthumni opisi okolnosti smrti (ili post mortem epicrisis);

• nije SSEP: utvrđeni su drugi uzroci smrti pacijenta koji pate od epilepsije, koji pokazuju da dijagnoza SSEP nije vjerojatna.

Patofiziologija

Obdukcijom pacijenta koji je umro od SECEP-a ne pronalaze se drugi glavni uzroci smrti, ali sljedeći patološki nalazi u organima pacijenata sa SECEP-om su opisani u dostupnoj specijaliziranoj medicinskoj literaturi:

• mozak: samo 16% žrtava SESEP-a nije imalo značajnih patoloških promjena; pored glavne patologije mozga koja je uzrokovala aktivnu simptomatsku epilepsiju, primjećeni su znakovi cerebralnog edema i kod djece i kod odraslih, ali ni u kojem slučaju nisu bili znakovi masovnog učinka zbog edema; u nekim su slučajevima identificirani patološki znakovi hipoksije u hipokampalnoj regiji; skleroza amigdale također je opisana u SESEP-u, ali nisu utvrđene značajne razlike u bolesnika koji su umrli zbog SESEP-a, te u bolesnika koji pate od aktivne epilepsije i koji su umrli od drugih uzroka;

• pluća: težina pluća bila je veća od težine ostalih umrlih bolesnika i iznosila je 110-190% dopuštene dobne norme; Terrence i dr. Opisali su blagi plućni edem s visokim proteinskim eksudatom i alveolarnim krvarenjem kod svih koji su umrli zbog SESEP-a [16]; druge studije potvrdile su prisutnost plućnog edema u 62-84% slučajeva SSEP-a;

• srce: nefatalni patološki nalazi uključivali su fibrotičke promjene u sustavu srčane kondukcije u 33% bolesnika sa SESEP-om;

• jetra: u većini slučajeva SSEP-a zabilježeno je povećanje težine jetre i venska zagušenja.

Ove su patološke promjene češće dokumentirane u bolesnika s epilepsijom koji su umrli zbog SSEP-a, u usporedbi s pacijentima s epilepsijom, koji su umrli od drugih uzroka..

Mehanizmi

Trenutno je registriran samo mali dio određenih slučajeva SESEP-a. Langen i suradnici opisali su 15 slučajeva specifičnog SESEP-a: 85% pacijenata imalo je epileptični napad neposredno prije smrti. Terrence i Leetsma izvijestili su o 24% odnosno 38% slučajeva SSEP-a, kada je smrt nastupila odmah nakon epileptičnog napadaja [16]. Kloster je opisao znakove koji ukazuju na nedavni epileptički napad povezan s epileptičnim napadima (tj. Ugrizima jezika, cijanozu itd.) Kod 67% žrtava SECEP. No u svim slučajevima epileptični napadi su dovršeni prije početka iznenadne smrti, dok se kod većine bolesnika svijest oporavila nakon epileptičnog napadaja. Akutni respiratorni zastoj centralne geneze opisan je u samo nekoliko slučajeva SESEP-a. Većina žrtava SSEEP imala je inspiracijsku dispneju prije smrti. Pokušaji kardiopulmonalne reanimacije u bolesnika sa SVSEP-om bili su neuspješni [12].

Različiti patofiziološki mehanizmi mogu pridonijeti razvoju SESEP-a, pa se ovaj sindrom iznenadne smrti smatra multifaktorskim. Respiratorni poremećaji, uključujući opstrukciju respiratornog trakta, središnju apneju i neurogeni plućni edem, najvjerojatniji su uzroci smrti u SEDS-u. Uz to, akutna srčana aritmija u početku (iktalno) i interictalno (interictalno) razdoblje igraju važnu ulogu u razvoju zatajenja srca ili akutnog zatajenja srca. Brojni antiepileptički lijekovi također su faktori rizika za SSEP..

Interakcije između autonomne kontrole kardiovaskularnog sustava i epileptičnog napadaja vrlo su složene. Neurogeni plućni edem moguć je s različitim neurološkim bolestima, uključujući epilepsiju. Dakle, neurogeni plućni edem opisan je tijekom 84% obdukcija, kada je obdukcija izvršena nakon SPSEP-a. Glavni mehanizam neurogenog plućnog edema u SVSEP uključuje snažan alfa-adrenergički odgovor, uključujući vazokonstrikciju i plućnu hipertenziju. Uz to, visoki udio proteina u alveolarnom eksudatu ukazuje na ozbiljno oštećenje endotelnih membrana. Te patološke promjene ukazuju i na to da je kobna epizoda (SESEP) trajala dulje od nekoliko minuta [16.17].

U 60% slučajeva SESEP se razvio tijekom spavanja, što može ukazivati ​​na sindrom centralne apneje u snu s akutnim respiratornim zatajenjem. Poznato je da su epileptični napadi jedan od uzroka sindroma središnje apneje zbog širenja paroksizmalne aktivnosti (iscjedak) iz epileptičkog žarišta u respiratorni centar moždanog stabljike. Bolesnici s aktivnom epilepsijom zabilježili su epizode središnje apneje u trajanju od 10 do 63 sekunde, praćene značajnim padom zasićenosti kisikom. Pored toga, srčani zastoj u SESEP-u može biti i sekundarni zbog produljene središnje apneje. Tako su et al. Opisali slučajeve mogućeg CVSEP-a zbog post-napada (post-ikgal) središnje apneje. Ova dva mehanizma mogu značajno pridonijeti patofiziologiji SESEP-a [15].

Gušenje (asfiksija) zbog sekundarne opstrukcije gornjih dišnih putova u post-napadnom (postikalnom) razdoblju jedan je od mogućih mehanizama smrti žrtava SECEP, koji se nalazi u određenom (nagnutom) položaju tijela tijekom smrti. Nekoliko istraživača izvijestilo je o ovom položaju tijela pokojnika kao rezultat SESEP-a u 71-81% slučajeva [8]. Nagnut položaj tijela žrtava SECEP može uzrokovati poteškoće sa ventilacijom na razini gornjih dišnih putova, kao i poremećaj izleta u prsima tijekom čina disanja.

Srčane aritmije također mogu igrati važnu ulogu kao glavni mehanizam SESEP-a [4,6,9]. Fatalna aritmija može se razviti i tijekom epileptičkog napada (u iktalnom razdoblju) i nakon njega (u interkttalnom razdoblju). Jackson i kolege bili su prvi koji su opisali autonomne simptome kod epileptičnih napadaja uzrokovanih mesijalnom temporalnom sklerozom u simptomatskoj medio-bazalnoj epilepsiji [3]. Erickson, sustavno ispitujući početni (iktalni) EKG, prvi je opisao razvoj paroksizmalne tahikardije, srčane aritmije i depresije T-vala tijekom napadaja u bolesnika s desnom hemisferičnom temporalnom lobarnom epilepsijom [10]. Epizode bradikardije s naknadnim razvojem paroksizmalne tahikardije opisane su u 64% slučajeva izostanaka i u 100% slučajeva generaliziranih toničnih kloničnih napada. Nedavna istraživanja koja su koristila elektroencefalografske komplekse utemeljene na računalu koji omogućuju istodobnu registraciju EKG-a i EEG-a pokazala su da se paroksizmalna tahikardija razvija u 74–92% slučajeva složenih fokalnih (djelomičnih) epileptičkih napada. Produljena paroksizmalna bradikardija prilično je rijetka i registrirana je samo u 3-7% složenih žarišnih (djelomičnih) epileptičnih napada. Italni poremećaji srčanog ritma i poremećaja srčane provodljivosti opisani su u 5–42% bolesnika sa složenom epilepsijom napadaja [3,10].

Godine 1987. Lathers je pokazao sinkronizaciju iktalnih i interkttalnih komisija sa srčanom simpatičkom aktivnošću. Iktalna tahikardija zabilježena je u 83% konvulzivnih epileptičnih napada, a bradikardija u 4% napadaja. Tijekom epileptičnih napadaja pacijenti su pokazali produljeno smanjenje srčanog izlaza, što je u većini slučajeva bilo popraćeno smanjenjem perfuzije mozga s potencijalno fatalnim ishodom. Slični rezultati prikazani su u drugim studijama [1]. Potencijalni mehanizam poremećaja srčanog ritma i provodljivosti u bolesnika s epilepsijom je širenje električne aktivnosti na amigdalu koja ima eferentne veze (kroz središnju jezgru) s kardiovaskularnim centrom u obdužnici medule. Masivna simpatička aktivnost tijekom epileptičnog napadaja i suzbijanje parasimpatičke aktivnosti može biti još jedan potencijalni mehanizam za pojavu srčanog ritma ektopičnog ventrikula..

Poremećaj srčanog ritma u interictalnom (interictalnom) razdoblju je još jedno potencijalno kobno stanje u bolesnika s aktivnom epilepsijom. Studije autonomnih kardiovaskularnih refleksa u bolesnika s epilepsijom uvjerljivo su pokazale prisutnost neravnoteže kako na razini simpatičkog tako i parasimpatičkog odjela autonomnog živčanog sustava. Pored toga, hipofunkcija autonomnih kardiovaskularnih refleksa bila je češća u bolesnika s visokim rizikom od SSEP-a i u bolesnika s vatrostalnom epilepsijom. Smanjenje varijabilnosti srčanog ritma u bolesnika s epilepsijom dovodi do povećanja ranjivosti kardiovaskularnog središta moždanog stabljike i povećanja rizika od paroksizmalne srčane aritmije. Općenito, mehanizam disfunkcije autonomnog živčanog sustava u bolesnika s epilepsijom je multifaktorski [20-22] (Tablica 1).

Subterapijske razine antiepileptičkih lijekova u serumu u krvi u bolesnika s SVSEP-om mogu biti rezultat i neadekvatne terapije epilepsije i niske usklađenosti bolesnika s redovitim unosom antiepileptičkih lijekova, što je razlog za razvoj pseudorezistentnosti napadaja i, zbog toga, povećanja rizika za SVSEP [18,19 ]. S druge strane, sami antiepileptički lijekovi igraju važnu ulogu u modificiranju funkcija autonomnog živčanog sustava (tablica 2).

Vegetativni simptomi i znakovi povezani s epileptikom
napadaji [S. Nouri, M. Balish, 2006]

Srdačan
Bol u prsima, tahikardija, bradikardija, aritmija, snižen krvni tlak, povišen krvni tlak

plućni
Apneja, hiperventilacija, hipoksija

Gastrointestinalni / trbušni
Dispepsija, bolovi u trbuhu, glad, mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu, nagon za defekacijom, inkontinencija fekalija

Urinarni
Nagon za mokrenjem, spontano mokrenje

Genitalni
Neobične (često ugodne) senzacije u vanjskom genitalnom području, erekcija, orgazam

Koža
Obilni znoj, crvenilo, cijanoza, blijedost, piloerekcija

zjenice
Midrijaza, mioza

za izlučivanje
Respiracija, pljuvačka, solzenje

Simptomi i znakoviBilješke
Češći je s srednjo-bazalnom (mesijalnom) epilepsijom desne hemisfere; SESEP je povezan s poremećajima srčanog ritma
Posebno se promatra s vremenskom lobarnom epilepsijom (s položajem epileptičkog fokusa u hipokapamu i otočiću); SVSEP je povezan s apnejom
Obično se opaža kod temporalne lobarne medio-bazalne (mesijalne) epilepsije; povraćanje je karakteristično za epileptične žarišta u okcipitalnoj i operkularnoj regiji mozga; bol u trbuhu je specifična za djetinjstvo
Kontrakcija mišića detruzora mjehura karakteristična je za izostanke; opuštanje vanjskog sfinktera mokraćnog mjehura - za generalizirane (sekundarno generalizirane) tonično-klonične napade
Osjeti u genitalnom području su tipični za epileptički fokus u osjetilnom korteksu (parietalni režanj); seksualni osjećaji karakteristični su za epileptične žarišta koja se nalaze u limbičkoj i temporalnoj kore
Može biti jednostrana
Može biti jednostrana
Često se opaža kod generaliziranih (sekundarno generaliziranih) tonično-kloničnih napadaja

U istraživanju kardiovaskularnih refleksa u bolesnika s aktivnom epilepsijom, Devinsky i sur. Pokazali su porast varijabilnosti srčanog ritma tijekom uzimanja karbamazepina [6], što su potvrdila i druga istraživača. Pored toga, oštro otkazivanje primjene antiepileptičkih lijekova karbamazepinske i fenitoinske skupine povećava rizik od SSEP-a zbog povećanog rizika od paroksizmalnih srčanih aritmija. Kenneback i ostali pokazali su smanjenje varijabilnosti otkucaja srca i povećanje ektopične ventrikularne aktivnosti povezane s padom razine karbamazepina u serumu. To je praćeno smanjenjem praga napadaja i povećanjem učestalosti epileptičnih napadaja [11].

Dakle, srčane aritmije zbog disfunkcije autonomnog živčanog sustava u bolesnika s epilepsijom mogu značajno pridonijeti razvoju SESEP-a zbog sljedećih mehanizama:

• smanjenje varijabilnosti srčanog ritma u bolesnika s epilepsijom povećava rizik od razvoja paroksizmalne srčane aritmije;

• oslobađanje kateholamina tijekom opetovanih epileptičnih napadaja može dovesti do razvoja fibroze srčanog sustava provodljivosti i do ozbiljnih poremećaja srčanog ritma i provođenja;

• nedavni napad može dovesti do razvoja središnje apneje koja je povezana s bradiaritmijom;

• uporaba antiepileptičkih lijekova karbamazepinske skupine narušava regulaciju kardiovaskularne aktivnosti i povećava rizik od SSEP-a.

Faktori rizika

Trenutno, kao rezultat brojnih studija (Annegers, 1998; Nashef, 1998; Timmings, 1993; Ficker, 1998; Kloster, 1999; Nilsson, 1999; Opskin, 2000; Tomson, 2000; Nouri, Balish, 2006; i drugi) uvjerljivo Pokazano je da se SSEP može povezati sa slijedećim čimbenicima rizika: demografskim, socijalnim, povezanim s epilepsijom, lijekovima (tablica 3).

Čimbenici demografskog rizika za HSEPS:

• većina slučajeva SSEPS-a zabilježena je kod mladih bolesnika s aktivnom epilepsijom (u dobi od 30 do 50 godina), SSEPS je rijetko akutno stanje u djece;

• većina slučajeva SECEP-a zabilježena je kod muškaraca (muškarac: omjer žena unutar 7: 4);

• Afroamerikanci (bolesnici negroidne rase) imaju veći rizik od SESEP-a od Europljana (bolesnici kavkaske rase).

Autonomni poremećaji povezani s antiepileptikom
lijekovi [prema S. Nouri, M. Balish, 2006]

Antiepileptički lijekVegetativni poremećaji
Diazepam, lorazepam• Sniženi krvni tlak, depresija respiratornog centra
karbamazepin,
oxcarbazepine
• Depresija dišnog centra, poremećaj srčanog ritma,
kršenje srčane provodljivosti, antiholenergički učinci
etosuksimid• Gastrointestinalni poremećaji
felbamat• Gastrointestinalni poremećaji
fenobarbital,
pentobarbitala
• Sniženi krvni tlak, depresija respiratornog centra
fenitoin• Poremećaj srčanog ritma, snižavanje krvnog tlaka
Valproična kiselina• Snižen krvni tlak, probavne smetnje

Čimbenici socijalnog rizika za SSEEP:

• kašnjenje psihomotornog razvoja s smanjenjem koeficijenta intelektualnog razvoja (IQ) ispod 70 bodova češće je zabilježeno kod bolesnika s epilepsijom koji su postali žrtve SECEP-a, u usporedbi s bolesnicima s epilepsijom bez SPSEP-a;

• veća je vjerojatnost zlouporabe alkohola kod pacijenata koji su žrtve SSEPS-a, u usporedbi s ukupnim brojem bolesnika koji pate od epilepsije.

Čimbenici rizika za SSEP povezane s epilepsijom:

• simptomatska epilepsija (godišnji rizik od SSEP-a je 1 na 100 bolesnika sa simptomatskom epilepsijom i 1 na 1000 bolesnika s idiopatskom epilepsijom);

• generalizirani i sekundarno generalizirani epileptični napadi (osobito česti, serijski i / ili dugotrajni);

• mlada dob u prvenstvu (drugo ili treće desetljeće života);

• trajanje epileptičnih napadaja više od 10 godina;

• povijest kirurškog liječenja epilepsije;

• vatrostalna epilepsija (bez kirurškog liječenja i nakon kirurškog liječenja);

• lokalizacija epileptičkog fokusa (srednjo-bazalna epilepsija desne hemisfere, temporalna lobarna desna hemisfera ima veći rizik od razvoja SVSEP-a u usporedbi s medio-bazalnom epilepsijom lijeve polutke).

Faktori medicinskog rizika za SSEP:

• niska (subterapeutska) razina antiepileptičkih lijekova u krvnom serumu;

• politerapija antiepileptičkim lijekovima;

• nagle promjene režima ili nagle zamjene antiepileptičkih lijekova;

• primjena antiepileptičkih lijekova karbamazepinske skupine, fenitoina.

Čimbenici rizika za sindrom iznenadne smrti od epilepsije (SECEP)

• Mlada dob (25-35 godina)

• Odložen psihomotorni razvoj

• Generalizirano i sekundarno generalizirano
tonično-klonični napadaji

• Debi epilepsija u mladoj dobi

• Trajanje epileptičnih napadaja preko 10 godina

• Velika učestalost epileptičnih napada

• Nedavni napadaji

• Subterapijska razina antiepileptičkih lijekova
u krvnom serumu

• Nedavne nagle promjene režima
antiepileptički lijekovi

• Nedavna iznenadna (brza) zamjena antiepileptičkih lijekova

• Hirurško liječenje epilepsije

• Visoka razina karbamazepina, fenitoina u krvnom serumu

• nagli pad nivoa karbamazepina u serumu

prevencija

Edukacija bolesnika s epilepsijom igra značajnu ulogu u prevenciji SSEP-a. Da bi se postigao ovaj cilj, prihvatljive su različite metode obrazovanja i samoobrazovanja pacijenata, uključujući: školu za pacijente s epilepsijom i njihovu rodbinu, informacije na internetskim stranicama društava bolesnika s epilepsijom i znanstvena društva koja se bave liječenjem i prevencijom epilepsije, brošure i knjižice za pacijente, njihovu rodbinu i polaznici. Trenutno je na raspolaganju dovoljno informacija za identifikaciju pacijenata s visokim rizikom od SESEP-a, kao i za smanjenje ovog rizika. Važno je da pacijent o problemu SESEP-a razgovara s liječnikom-epileptologom (neurologom ili psihijatrom koji pruža dijagnostičku i liječničku pomoć pacijentima s epilepsijom). Međutim, u većini medicinskih ustanova liječnici ne obraćaju dužnu pažnju na problem SESEP-a. Morton i dr. Ispitivali su 2006. godine britanske neurologe i pokazali da je samo 4,7% liječnika razgovaralo s pacijentima s SSEP-om o prevenciji epilepsije. Razumno je pretpostaviti da su takve statistike usporedive sa situacijom u drugim zemljama, uključujući Rusku Federaciju. Povećanje usklađenosti između pacijenta i liječnika može olakšati razgovor o problemu SSEP-a i povećati učinkovitost mjera za sprečavanje ove iznenadne fatalne komplikacije epilepsije [13].

Optimalno liječenje epileptičnih napada sa učinkovitom monoterapijom cilj je u prevenciji SSEP-a. Potrebno je postići sukladnost (pridržavanje) bolesnika koji pate od epilepsije, redovitim unosom antiepileptičkih lijekova i dinamičkim proučavanjem razine antiepileptičkih lijekova u krvnom serumu. U razgovoru s pacijentom potrebno je naglasiti važnost uklanjanja događaja koji mogu povećati rizik od SESEP-a, na primjer: uzimanje alkohola, droga, prokonvulzivnih lijekova, kao i situacije s velikim rizikom od traume i iznenadne smrti (na primjer, vožnja vozilom, plivanje). Dakle, na temelju Federalne državne zdravstvene ustanove KB br. 51 Federalne medicinske i biološke agencije Rusije, škola za rodbinu bolesnika s epilepsijom uvedena je u kliničku praksu od 2007. godine, gdje se o čimbenicima rizika SECEP uvelike raspravlja pomoću multimedijskih prezentacija i video materijala, što povećava usklađenost pacijenta s redovitom uporabom antiepileptičkih lijekova i minimizira rizik od SECEP među služenim stanovništvom.

Rođake pacijenata i medicinsko (sestrinsko) osoblje trebalo bi osposobiti za pravila hitne pomoći za bolesnike s epilepsijom u razvoju epileptičnih napada, posebno pri generaliziranim (sekundarno - generaliziranim) toničnim kloničnim napadima, uključujući položaj glave i tijela pacijenta tijekom napadaja, posebno kardiopulmonalnu reanimaciju. Prolaznost dišnih putova i respiratorni status u bolesnika s epilepsijom moraju se procijeniti u razdoblju nakon napada. Preporučljivo je (ako je tehnički moguće) provesti EKG kako bi se isključili potencijalno fatalni poremećaji srčanog ritma i provođenja nakon napada. Stimulacija (aktivacija) pacijenata u razdoblju nakon napada (postiktalnom) razdoblju, kako mnogi autori vjeruju, smanjuje rizik od razvoja središnje apneje i rizik od SSEP-a. Nashef i dr. Pokazali su da se SVSEP javlja rjeđe nakon epileptičnih napada koji su se iznenada razvili tijekom pacijentovog posjeta ambulanti (ambulanti), gdje obučeno osoblje pruža hitnu pomoć u usporedbi s epileptičnim napadima koji su se razvili kod kuće [14].

Zaključak

Rezimirajući, vrijedno je napomenuti važnost razmatranog problema SESEP-a i važnost interdisciplinarnog pristupa dijagnozi srčanog ritma i poremećaja provođenja u bolesnika s epilepsijom u interktalnom (interktalnom) razdoblju uz uključivanje napora neurologa-epileptologa (psihijatara-epileptologa), kardiologa-ritmologa, terapeuta.

Književnost

1. Altenmuller D.M., Zehender M., Schulze-Bonhage A. Visokokvalitetni atrioventrikularni blok izazvan spontanom i stimulacijom-inducededeleleptičkom aktivnošću u lijevom temporalnom režnja // Epilepsija. - 2004. -Vol. 45 (12).- str. 1640-1644.

2. Annegers J.F., Coan S.P. SUDEP: pregled definicija i pregled podataka o pojavnosti // Oduzimanje. - 1999. - Vol. 8 (6). - P. 347-352.

3. Ansakorpi H., Korpelainen J.T., Suominen K. etal. Interictalkardiovaskularautonomni odgovori u bolesnika s epilepsijom temporalnog režnja // Epilepsija. - 2000. - Vol. 41 (1). - P.42-47.

4. Blumhardt L.D., Smith P.E., Owen L. Elektrokardiografska pratnja epileptičnih napada epoile temporalnog režnja // Lancet. - 1986. - Vol. 1 (8489). - P. 1051-1056.

5. Camfield P., Camfield C. Iznenadna neočekivana smrt ljudi s epilepsijom: pedijatrijska perspektiva // Semin. Pediatr. Neural. - 2005. - Vol. 12 (1). - P. 10-14.

6. Devinsky O., Pacia S., Tatambhotla G. Bradycardia i asistola izazvane djelomičnim napadajima: prikaz slučaja i pregled literature // Neurology. - 1997. - Vol. 48 (6).- str. 1712-1714.

7. Donner E.J., Smith C. R., Snead O.C. 3.. Iznenadna neobjašnjiva smrt djece s epilepsijom // Neurologija. - 2001. - Vol. 57 (3). - P. 430-434.

8. Earnest M.P., Thomas G.E., Eden R.A. i sur. Sindrom iznenadne neobjašnjive smrti u epilepsiji: demografska, klinička i postmortemska obilježja // Epilepsija. - 1992. -Vol. 33 (2).- str. 310-316.

9. Ficker D.M., So E.L., Shen W.K. i sur. Populacijsko istraživanje incidencije iznenadne neobjašnjive smrti u epilepsiji // Neurologija. - 1998. - Vol. 51 (5). - P. 1270-1274.

10. Jackson J.H., Beevor C.E. Iznenadna neočekivana smrt u epilepsiji // Mozak. - 1889.-Vol. 12.-P. 346.

11. Kenneback G., Ericson M., Tomson T. i sur. Promjene u profilu aritmije i varijabilnosti otkucaja srca tijekom naglog povlačenja antiepileptičkih lijekova. Implikacije za iznenadnu smrt // oduzimanje. - 1997. - Vol. 6 (5). - P. 369-375.

12. Kloster R., Engelskjon T. Iznenadna neočekivana smrt u epilepsiji (SUDEP): klinička perspektiva i potraga za rizičnim čimbenicima // J. Neurol. Neurosurg. Psihijatrija. - 1999. - Vol. 67 (4). - P. 439-444.

13. Morton B., Richardson A., Duncan S. Iznenadna neočekivana smrt od epilepsije (SUDEP): ne pitajte, ne recite? // J. Neurol. Neurosuig. Psihijatrija. - 2006. - Vol. 77 (2). - P. 199-202.

14. Nashef L., Gamer S., Sander J.W. i sur. Okolnosti smrti u iznenadnoj smrti u epilepsiji: intervjui ožalošćenih rođaka // J. Neurol. Neurosurg. Psihijatrija. - 1998. - Vol. 64 (3). - P. 349-352.

15. Dakle, E.L., Sam M.C., Lagerlund T.L. Središnja apneja postike kao uzrok SUDEP-a: dokazi o incidentu skoro SUDEP-a // Epilepsia. - 2000. - Vol. 41 (11).- str. 1494-1497.

16. Terrence C.F., Rao G.R., Perper J.A. Neurogeni plućni edem kod neočekivane, neobjašnjive smrti pacijenata s epileptikom // Ann. Neural. - 1981. - Vol. 9 (5). - P. 458-464.

17. Tomson, T. Smrtnost u epilepsiji // J. Neurol. - 2000. - Vol. 247 (1). - P. 15-21.

18. Tomson T., Walczak T., Sillanpaa M. Iznenadna neočekivana smrt u epilepsiji: pregled incidencije i faktora rizika // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46 (11). - P. 54-61.

19. White J.R., Santos C.S. Intravenski valproat povezan sa značajnom hipotenzijom u liječenju statusnog epileptika // J. Child. Neural. - 1999. - Vol. 14 (12). - P. 822-823.

20. Wilder-Smith E. Kompletni atrioventrikularni blok provodljivosti tijekom složenog djelomičnog napadaja // J. Neurol. Neurosurg. Psihijatrija. - 1992. - Vol. 55 (8). - P. 734-736.

21. Zaatreh M.M., Quint S.R., Tennison M.B. Varijabilnost otkucaja srca tijekom interictalnih epileptiformnih pražnjenja // Epilepsy Res. - 2003. - Vol. 54 (2-3). - P. 85-90.

22. Zijlmans M., Flanagan D., Gotman J. Promjene otkucaja srca i EKG abnormalnosti tijekom epileptičnih napadaja: prevalencija i definicija objektivnog kliničkog znaka // Epilepsija. - 2002. - Vol. 43 (8). - P. 847–854.

Federalna državna ustanova "GB ITU u regiji Nižnji Novgorod", FMBA Rusije: ciklus posjeta napredne obuke liječnika - stručnjaka

U travnju 2011. u Nižnjem Novgorodu, vodeće osoblje Sankt Peterburškog instituta za napredne medicinske stručnjake, prorektor za akademske poslove i istraživanje, Odjel za ITU i rehabilitaciju živčanih bolesti, dr. Med Profesor Victor Grigoryevich Pomnikov, voditelj. Odjel za ITU i rehabilitaciju djece s invaliditetom, dr. Med Elena Vladimirovna Pronina, izvanredna profesorica, Katedra za unapređenje ITU-a za internu medicinu, dr. Sc. Tatyana Yamshchikova provela je terenski ciklus usavršavanja za usavršavanje medicinskih stručnjaka pri Federalnoj državnoj instituciji "ITU GB u regiji Nižnji Novgorod" iz područja medicinske i socijalne stručnosti, terapije, neurologije i pedijatrije.

Više od pedeset liječnika dobilo je priliku poboljšati kvalifikaciju i položiti certifikacijske i kvalifikacijske ispite prema rezultatima usavršavanja.

Prvo takvo istraživanje provedeno je 2006. godine..

Značajno i zanimljivo za studente bilo je predavanje Viktor Grigorijevič Pomnikov o konceptu razvoja državnog ITU sustava i rehabilitaciji, koje je predstavilo izglede za razvoj službe do 2020. godine.

Predavanja su istaknula moderne pristupe u dijagnostici, liječenju i stručnoj procjeni najčešćih nozoloških oblika bolesti u praksi ITU-a, sažeto domaće i strano iskustvo u području medicinske i socijalne stručnosti, rehabilitacije te medicinsko-socijalnih usluga za pacijente i osobe s invaliditetom. Uz predavanja, provedena je i analiza zanimljivih stručnih slučajeva iz prakse SPbIUVEK. Predavači su za praktičnu upotrebu predložili sustav internetskog savjetovanja stručnjaka glavnog biroa vodećih stručnjaka SPbIUVEK-a. Zaključno je održan „okrugli stol“ tijekom kojeg se razgovaralo o trenutnim problemima ITU-a i pružala se praktična pomoć stručnjacima glavnog ureda u teškim stručnim slučajevima..

Teško je precijeniti praktične prednosti provođenja takvih tečajeva izvan obuke. Osim stjecanja novih znanja od strane stručnjaka ITU-a, takvi tečajevi omogućavaju vam da razgovarate o najsloženijim pitanjima medicinske i socijalne stručnosti i rehabilitacije te primite praktičnu i metodološku pomoć zaposlenika vodeće obrazovne ustanove..

Časopis je registrirana od strane Savezne službe za nadzor poštivanja zakona iz područja masovnih komunikacija i zaštite kulturne baštine.
Potvrda o registraciji PI broj FS77-25124 od 27. srpnja 2006.

Mišljenje urednika i uprave možda se ne podudara sa mišljenjem autora.
Uporaba materijala na web mjestu moguća je samo uz pisano dopuštenje administracije web mjesta.

Vezani
pacijent
Vezani
epilepsija
Vezani
liječenje